A felső végtagi mélyvénás trombózis két eset leírását mutatja be egy kiropraktikai klinikának
Brynne E. Stainsby
oktató, egyetemi kar, Kanadai Memorial Chiropractic College, Toronto, Ontario, Kanada M2H 3J1
Bradley J. Muir
b adjunktus, klinikai oktatás, Kanadai Memorial Chiropractic College, Toronto, Ontario, Kanada M2H 3J1
Andrew L. Bányászok
b adjunktus, klinikai oktatás, Kanadai Memorial Chiropractic College, Toronto, Ontario, Kanada M2H 3J1
Absztrakt
Célkitűzés
Ennek az esetsorozatnak az a célja, hogy bemutassa 2 olyan beteg bemutatóját, akik Paget-Schroetter-szindrómával (PSS) járó kiropraktikai oktatóklinikán jelentek meg, és megvitatták a konzervatív terápia lehetséges szerepét a tünetek kezelésében.
Klinikai szolgáltatások
Két betegnél vaszkuláris és izomleleteket találtak, amelyek aktivitással kapcsolatos felső végtagi mélyvénás trombózisra utalnak. Az egyik páciensnél a közelmúltban jelentkező tünetek jelentkeztek (nyaki fájdalom „megcsípett idegi érzéssel” a bal felső trapézban); a másik pedig 1 évig tartó krónikus, alacsony fokú nyaki fájdalommal járt.
Beavatkozás és eredmény
Az akut tünetekkel járó betegek kezdeti kezelési megközelítése a lágyrész terápiát tartalmazta. A második kinevezés során a súlyosbodó tünetek miatt azonnal orvosi vizsgálatra és kezelésre irányították. A bal brachialis vénában trombust diagnosztizáltak nála, azonnal trombolitikus szeren kezdték el, és trombózis klinikára utalták. A krónikus tünetekkel rendelkező második beteg kezelése puha szöveti terápiát, gerinc manipulatív terápiát és aktív ellátást tartalmazott. Két hónappal 3 kezelés után javuló tünetekről számolt be. Szupportív kezelés alatt áll, és a tüneteinek folyamatos enyhüléséről számolt be.
Következtetés
Noha ritka állapot, a PSS jelentős morbiditást és potenciálisan halálos kimenetelű szövődményeket eredményezhet; ezért kritikus, hogy a szakemberek felismerjék a jeleket és tüneteket, hogy megkönnyítsék a megfelelő és időben történő beutalást. A klinikusoknak tisztában kell lenniük a PSS bemutatásával és javasolt patogenezisével, és mérlegelniük kell ezt a diagnózist egyoldali felső végtagi és/vagy nyaki fájdalom esetén.
Bevezetés
A felső végtagi mélyvénás trombózis (UEDVT) ritka és az összes vénás trombózis 1-4% -át képviseli. 1-3 A felső végtagi mélyvénás trombózisok elsődleges vagy másodlagos kategóriákba tartoznak, és az UEDVT-hez kapcsolódnak, amely a subclavia (18% -69%), hónalj (5% -42%) vagy a brachialis (4% -13%) vénákat érinti. 1-7 Az UEDVT-k körülbelül egyharmada primer jellegű, ide tartozik az idiopátiás trombózis vagy az erőfeszítés által kiváltott trombózis. 2,4
Az erőfeszítést vagy a tevékenységhez kapcsolódó UEDVT-t néha Paget-Schroetter szindrómának (PSS) nevezik. 4 A PSS kifejezést Hughes 1949-ben használta először a subclavia vénatrombózis 320 esetének áttekintésében. 5,8 Sir James Paget 1875-ben azonosította az első esetet egy akut karfájdalommal és duzzanattal rendelkező betegnél. 5 Függetlenül van Schroetter hasonló festési esetről számolt be 1884-ben egy egészséges egyénnél festés után. 5 Az orvosok számára úgy tűnt, hogy az érrendszeri károsodás előfordulhat egyébként egészséges egyéneknél a felső végtag ismételt nyújtása után. 5.
A Paget-Schroetter-szindrómát sokféle etiológiájú rendellenességnek minősítik 1; azonban leggyakrabban aktivitással vagy fizikai erőfeszítéssel indukálja 6 fiatal és egyébként egészséges egyéneknél. Ezért leggyakrabban a domináns karra hat. 1,6,7 A két esetről szóló jelentés célja a PSS bemutatása egy kiropraktikai klinikán, a gyors beutalás és képalkotás fontosságának kiemelése, valamint a konzervatív terápia potenciális szerepének megvitatása azoknak a betegeknek a kezelésében, akiknek tapasztalata lehet folyamatos tünetek.
Esettanulmányok
1. eset
A fizikális vizsgálat során a beteg elülső fejkocsit és lekerekített vállakat mutatott. Magasságát 6′3 ″ -nak, súlyát 95,4 kg-nak jelentették. A vérnyomás 135/83 Hgmm, a pulzusszám 81 ütés/perc, a légzési sebesség pedig 15 légzés/perc volt. A nyaki mozgástartomány 50% -kal csökkent aktív és passzív kiterjesztést, 25% -kal aktív és passzív jobb oldali oldalsó hajlítást és 10% -os jobb oldali rotációt mutatott, mindez a fájdalom miatt. A nyaki rezisztens bal oldalsó hajlítást 4-ből 5-ös osztályba sorolták, és újjáépítette a fő aggodalmat. A váll mozgási tartománya teljes volt és fájdalommentes. A bal oldali sternocleidomastoid, valamint a pajzsmirigy és a cricoid porc közötti régió tapintása újból felidézte az aggodalmat; a nyaki gerinc és a cervicothoracalis izomzat tapintása egyébként nem volt figyelemre méltó. A méhnyak és a váll ortopédiai vizsgálati eredményei nem voltak figyelemre méltók, és nem keltették újra a legfőbb aggodalmat. A felső végtag neurológiai vizsgálata normális érzést (durva tapintást) fedezett fel minden dermatomában bilaterálisan; Az összes myotómában 5-ből 5 erősség kétoldalúan; és 2 + C5, C6 és C7 reflexek kétoldalúan.
Ekkor a betegnél diagnosztizálták a bal nyaki izom hipertóniáját, amely gastrooesophagealis reflux betegséggel társult; és a kezelési terv tartalmazta a lágyrész terápiát hetente kétszer, 3 héten keresztül. Öt nappal később a páciens visszatért egy ellenőrző látogatásra, jelentős duzzanattal a bal elülső nyakban, melyet a bal mellkas és a kar markáns érrendszeri érzése és éjszakai izzadás kísér. Azonnal röntgenfelvételre irányították; a képek azonban nem magyarázták a bal supraclavicularis tér legutóbbi duzzadását. A beteget további értékelés céljából a sürgősségi osztályra irányították.
A kezdeti diagnosztikai ultrahangvizsgálat nem mutatott ki rendellenességeket, a beteget duplex ultrahangvizsgálatra irányították. Ez a képalkotó vizsgálat nagy trombust tárt fel a bal brachialis vénában (a basszusgitár szíja helyén), és azonnal beindították trombolitikus szerre, és trombózis klinikára utalták. Kezdetben napi Lovenox injekcióval (sanofi-aventis Canada Inc., Laval, Quebec, Kanada) és 5 mg warfarinnal kezelték, és protrombinidejét hetente kétszer mérték állapotának figyelemmel kísérésére. Ekkor a bal alkar és a kar átmérőjét 3,8 cm-rel nagyobbra mérték, mint a jobbját. 2 hetes kezelést követően az éjszakai izzadás megszűnt; és ennek a kezelésnek a 6 hónapja után a duplex ultrahangvizsgálattal kiderült, hogy a trombus feloldódott. A vénás hegesedés miatt azonban nagyon kevés vér tudott átfolyni a bal brachialis vénán. A bal kar és az alkar 1,9 cm-rel nagyobb maradt a jobbnál, a neovaszkularizáció miatt.
Kezelése során a beteg genetikai teszten is átesett, amely pozitív volt a protrombin variánsra (heterozigóta). A vénás hegesedés és genetikai változata miatt bekövetkező jövőbeli esetek miatt a beteg úgy döntött, hogy folytatja a warfarin-terápiát (7 mg/nap).
A beteget a bemutatás után 1 évvel keresték meg nyomon követés céljából, és nem számolt be folyamatos orvosi vagy érrendszeri problémákról. 6 hónappal korábban 1 bal duzzanatos eseménye volt. A duzzanat azonban a nap végére csökkent; a sima film és a Doppler ultrahangos képalkotás nem mutatott rendellenességeket. Nemzetközi normalizált aránya stabil maradt a havi monitorozás során. Beszámolt arról, hogy kevésbé képes általános munka elvégzésére, már nem képes 23 kg-nál nagyobb súlyokat emelni, kerüli a nagy hatású testmozgást, és enyhén fáradtnak érzi magát; azonban jól alkalmazkodott ezekhez a változásokhoz, és nem számol be nehézségekkel megbirkózni a jelenlegi helyzetével.
2. eset
Egy 36 éves női filmproducer egy kiropraktika oktatóklinikán mutatkozott be, amelynek kórelőzményében alacsony fokú jobb nyaki, váll- és karfájdalom volt. A panasz egy évvel korábban kezdődött, miután 1 reggel a jobb felső végtag duzzadásának és cianózisának akut epizódjával ébredt fel. Abban az időben a beteg sürgősségi osztályra érkezett. Nem jelentettek mellkasi fájdalmat, légszomjat vagy alkotmányos tüneteket; a disztális impulzusok és a motorerősség normális volt. Jobb karjának Doppler-ultrahangvizsgálatán esett át, amelyen a jobb proximális subclavia vénán belül okkluzív vérrög mutatkozott, amely a fej- és hónalji vénákig terjed. Lassú véráramlást figyeltek meg a cefalis vénában. Minden más képalkotó és laboratóriumi vizsgálat eredménye normális volt, és a beteget UEDVT-vel diagnosztizálták. A kórházból utasították, hogy látogassa meg háziorvosát, hogy figyelje a nemzetközi normalizált arányát, miközben a következő 3 hónapban warfarint (5 mg szájon át) szedett.
A 2 hónappal később elvégzett utólagos Doppler-vizsgálat egy kis maradék, de nonkluzív excentrikus trombusra derült fény a subclavia vénában. Abban az időben az összes többi vénák szabadalmaztak. Egy 3 hónap múlva végleges utólagos Doppler-vizsgálat nem mutatott ki trombust a jobb felső végtag érrendszerében.
Hét hónappal a sürgősségi osztályon történt első bemutatása után a betegnek mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatot végeztek, hogy meghatározzák korábbi panaszának okát. A costoclavicularis tér karrablással történő képalkotása kétoldalúan felfedte ennek a térnek az extrinsic szűkülését, a jobb oldali subclavia vénának jelentős következményes összenyomódásával. Feltételezték, hogy az extrinsic kompresszió összhangban van a mellkasi szindrómával (TOS), és hozzájárulhat a beteg korábban diagnosztizált PSS-állapotához.
Egy évvel a kezdeti epizód után a beteg a kiropraktika oktatóklinikán mutatkozott a helyi jobb nyak, váll és kar maradék fájdalma miatt, amelyet a PSS-nek és a maradék TOS-nak tulajdonított. A fájdalmat állandó tompa fájdalomként írták le, amelynek intenzitása az aktivitástól függően változó volt, de a numerikus fájdalomskálán átlagosan 10-ből 5 volt. A hosszan tartó ülő testhelyzetek, például a vezetés, valamint az asztali és a számítógépes munka súlyosbították a tüneteit. Nyaki fogyatékosság-indexét 50-ből 23-ként értékelték, ami közepes fogyatékosságot jelzett. Megkönnyebbülésről számolt be a mélymasszázs lágyrészterápiával, az aktív felszabadulás technikáival, a nyújtással, a Tai Chi-vel, a pilates-szal és a jógával.
A beteg 5'4 "magas, 61 kg volt, és a jobb kéz domináns. A jobb karon enyhe dörzsölést figyeltek meg, egyéb rendellenes eredményt nem észleltek. Az életjelek, az érvizsgálat eredményei és a felső végtag neurológiai vizsgálati eredményei mind a normális határokon belül voltak. Nincs mozgás- vagy ortopédiai teszt (beleértve a TOS-teszteket sem) súlyosbította a beteg tüneteit; tapintással azonban a jobb oldalon feszes és gyengéd pectoralis minor, scalenes és subclavius izmok derültek ki. Enyhe ízületi korlátozásokat figyeltek meg a nyaki-mellkasi csomópontban, valamint a midthoracicus és az ágyéki gerinc régióiban.
A betegnél poszturális diszfunkciót és kapcsolódó myofascialis fájdalmat diagnosztizáltak a jelentett megoldott PSS mellett. A kezelési terv az érintett izmok lágyrészterápiájából, a gerincvelő manipulációjából a mellkasi és ágyéki gerincterületekbe, testtartásjavító gyakorlatokból és ergonómiai üléstanácsadásokból állt.
A beteget a fent említett kezelési terv alapján összesen háromszor kezelték. Két hónappal a kezelés után jelentette, hogy azt találta, hogy a kezelések segítenek a tüneteiben. Szupportív kezelés alatt áll, és a tüneteinek folyamatos enyhüléséről számolt be.
Vita
A Paget-Schroetter szindrómáról korábban már beszámoltak az orvosi és atlétikai terápia szakirodalma; tudomásunk szerint azonban ez az első esetjelentés, amely leírja a betegek kiropraktikai klinikán történő bemutatását. Ezenkívül az első eset egy atipikus páciensnél mutatta be a PSS-t; aktív, de nem atletikus, és valószínűleg a gipszszíja válldepressziója révén alakult ki érrendszeri kompresszió, nem pedig a felső végtag ismételt mozdulatai miatt. A második eset a PSS után korábban be nem jelentett lágyrész-következményeket mutatott be, amelyek arra ösztönözhetik a beteget, hogy kiropraktikai klinikát mutasson be. Az első eset egy vaszkuláris vészhelyzet azonosítását és megfelelő beutalást igényelt, míg a második lehetséges hosszú távú következményeket mutatott be, amelyek válaszoltak a kiropraktika kezelésére. Mindkét eset kiemeli azt a szerepet, amelyet a kiropraktika orvos játszhat e szindróma együttes kezelésében.
A Paget-Schroetter-szindróma ritka betegség, évente 100 000 emberből kettőt érint. 4 Főleg fiatal betegeknél fordul elő, és a férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőstényeket. 9,10 Általában ismétlődő karmozgást vagy extrém megterhelést követ; ezért leggyakrabban a domináns végtag érintett. 11.
Anatómia
A felső végtagot a bazilikus és a cefalis vénás rendszerek ürítik. 6 A bazilikus véna a felső végtag szöveteit az axilláris vénába engedi, amelyet a cefalis csatlakozva subclavia vénává válik. 6.
A subclavia véna keresztezi az első bordát egy alagúton keresztül, amelyet a kulcscsont és a subclavius képez elöl, az elülső scalene oldalirányban, az első borda posteroinferiorisan és a costoclavicularis szalag mediálisan. 6,10 Az ismétlődő mechanikai kompresszió a véna sérülésének általános mechanizmusa, mivel gyakran összenyomódik, miközben áthalad ezen az alagúton. 10,12
Kórélettan
A kar elrablása, a váll depressziója és a nyaki gerinc meghosszabbítása tovább összenyomhatja ezt a teret, és megnyújthatja a subclavia vénáját, ami stimulálhatja a koagulációs kaszkádot és hajlamosíthatja a beteget a kialakuló tünetekre. Az 1,2,9,13-15 érrendszeri kompresszió az ismétlődő mikrotraumát eredményezi az érfal endotheliumában, intim károsodást és rostos szövetképződést okozhat, és megkönnyítheti a trombus kialakulását. 1,6,7
Ezenkívül a PSS esetében a felső végtag mozgásai a testmozgás során vélhetően hozzájárulnak a pillanatnyi pangáshoz és a hiperkoagulációhoz. 1 A testmozgás hiperkoagulálható állapotot hoz létre a VIII-as faktor és a von Willebrand-faktor (koagulációs komponensek) átmeneti emelkedése miatt, ami tovább hajlamosíthatja a beteget a trombus kialakulására. 6 A véralvadási rendellenességekben szenvedő sportolók és aktív betegek hajlamosak lehetnek a PSS kialakulására. 13,16
Genetikai hajlam
Az öröklött trombofíliát Franchini és mtsai 17 meghatározzák, mint „genetikailag meghatározott hajlamot a tromboembóliás szövődmények kialakulására”, és azt jelenti, hogy a betegnek fokozott a vérrög kialakulásának kockázata az erekben. Ezekben a betegeknél az alvadási folyamat változatlanul folytatódik, és kialakulhat DVT, tüdőembólia, miokardiális infarktus, stroke, visszatérő terhességvesztés vagy halva születés. 18.
Az öröklött rendellenességek befolyásolhatják az alvadási folyamat bármely szintjét, és 5 fő kategóriára bonthatók, ahogy Franchini és mtsai javasolják. Az első kategória az alvadás gátlásában szerepet játszó folyamatok mennyiségének vagy minőségének csökkenését foglalja magában. A második az alvadást elősegítő tényezők megnövekedett mennyiségével vagy minőségével jár. A harmadik csoportba tartozik a hyperhomocysteinemia, a negyedik a fibrinolitikus rendszer hibáival, az ötödik pedig a vérlemezkék rendellenes működésével jár (1. táblázat).
Asztal 1
Az öröklött trombofília típusai és előfordulásuk 17,19-21