A geriátriai táplálkozási kockázati index és a mini-táplálkozási értékelés rövid formája az előrejelzés során
Absztrakt
Háttér
Kimutatták, hogy az alultápláltság rossz prognózissal jár együtt idősebb műtéti betegeknél. Számos eszköz áll rendelkezésre az alultápláltság felderítésére. De keveset tudunk arról, hogy képesek-e felmérni a posztoperatív káros kimenetel kockázatát. A tanulmány célja a geriátriai táplálkozási kockázati index (GNRI) és a Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) képességének összehasonlítása a posztoperatív delírium (POD) és a tartózkodási idő (LOS) előrejelzésében az idősebb, nem szívsebészeti műtétek körében.
Mód
288 idősebb nem szívműtéti beteg prospektív vizsgálata a Szecsuani Egyetem nyugat-kínai kórháza. A műtét előtti táplálkozási állapotot a GNRI és az MNA-SF alkalmazásával értékelték, és a betegeket követték a POD és a LOS előfordulása szempontjából. Többváltozós logisztikai regressziót és lineáris regresszióanalízist alkalmaztunk ezen eredmények előrejelzőinek azonosítására. Ezen eredmények előrejelzőjeként a GNRI és az MNA-SF relatív teljesítményét a vevő működési jellemzői görbék (ROC) elemzései és a görbe alatti terület (AUC) határozták meg.
Eredmények
A többváltozós elemzés kimutatta, hogy az MNA-SF előtti preoperatív alultápláltság szignifikánsan társult a POD-hoz. A lineáris regressziós elemzés azt mutatta, hogy a GNRI preoperatív alacsony/magas táplálkozási kockázata és az MNA-SF általi alultápláltság független előrejelzője a hosszan tartó LOS-nak. Ezenkívül az MNA-SF pontszámok görbe alatti területe (AUC) a POD esetében jobb volt, mint a GNRI pontszám (AUC = 0,718, 95% CI: 0,64–0,80,
Háttér
Az általános népesség gyors elöregedése azt eredményezi, hogy az idős betegek száma nagyobb, akik műtétre szorulnak. Az alultápláltság gyakori társbetegség a műtéti betegeknél. Az időskor, a krónikus betegségek, a nagyszámú gyógyszerre való támaszkodás, az alacsony tápanyagbevitel, az étvágycsökkenés és a pszichológiai állapotok kockázati tényezők a táplálkozási hiányosságok kialakulásában [1, 2]. Becslések szerint az alultápláltság előfordulása geriátriai kórházi betegeknél 30-60% között mozog a vizsgált populációtól és az alkalmazott értékelési eszközöktől függően [3, 4]. Az alultápláltság magas aránya ellenére ez a kérdés nem kapott kellő klinikai figyelmet [5]. Az alultápláltság jelenléte kedvezőtlen klinikai kimenetelekkel jár, ideértve a delírium magasabb arányát, a hosszabb tartózkodási időt, a morbiditást, a halálozást és az egészségügyi költségek növekedését [6,7,8]. Ezenkívül számos tanulmány megállapította, hogy a táplálkozási beavatkozás csökkentheti a delírium és a hosszan tartó kórházi kezelés kockázatát [9, 10]. Ezért a kórházi betegek korai táplálkozási szűrése fontos a táplálkozással kapcsolatos szövődmények, különösen a delírium és a kórházi tartózkodás időtartamának kockázatának becsléséhez.
Jelenleg több különböző szűrési eszköz áll rendelkezésre az idősebb emberek táplálkozási állapotának felmérésére. Ezen eszközök közül a Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) anyagot az Európai Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társaság (ESPSN) ajánlja, mivel az alultápláltság diagnosztizálására és a klinikai eredmények előrejelzésére validálták [11, 12]. A közelmúltban egy új szűrési eszközt, a geriátriai táplálkozási kockázati indexet (GNRI) javasoltak [13]. Mivel ez a szűrési módszer olyan objektív mérésektől függ, amelyek nem igénylik a betegek együttműködését, minden klinikai környezetben alkalmazható [14, 15]. A GNRI érvényességét a rövid és hosszú távú eredmények előrejelzésére egyértelműen bizonyították korábbi tanulmányok [16, 17]. A mai napig néhány tanulmány összehasonlította a különféle táplálkozási szűrőeszközök képességét az alultápláltság állapotának, a kórházi tartózkodás időtartamának, a halálozásnak és a fertőzéssel összefüggő szövődmények értékelésére a kórházi betegeknél [17,18,19]. Azonban a GNRI és az MNA-SF képességét összehasonlító tanulmányok a posztoperatív delírium (POD) és a kórházi tartózkodás hosszának (LOS) előrejelzésében még mindig kevések.
Így vizsgálatunk célja az volt, hogy összehasonlítsuk a GNRI-t az MNA-SF-vel a POD és LOS előrejelzésének képessége tekintetében idősebb, nem szívsebészeti műtéteknél.
Mód
A tanulmány megtervezése és népessége
Ezt a prospektív kohorszvizsgálatot a szecsuani egyetem nyugat-kínai kórházában végezték el 2015 áprilisától júniusig. A támogatható betegek 70 évesek vagy idősebbek voltak, tervezetten választott nem szívsebészet, és várható tartózkodási ideje legalább 3 nap volt. A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták: (1) súlyos halláskárosodás, (2) súlyos demencia vagy pszichiátriai betegség miatt nem képes kommunikálni, (3) olyan terminális állapot, amelynek várható élettartama kevesebb, mint 6 hónap (pl. Áttétes rák, hasnyálmirigyrák vagy életvégi ellátásban részesül), (4) a delírium jelenléte az alapvonalon.
A tanulmányt a Nyugat-Kínai Kórház, a Szecsuáni Egyetem intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozat elveinek megfelelően hajtották végre. Valamennyi résztvevő írásos beleegyezését adta.
Adatgyűjtés és a minta mérete
Valamennyi beteget a felvételtől számított 48 órán belül képzett kutatónővérek preoperatív módon értékelték, és a következő adatokat gyűjtötték össze: életkor, nem és műtét típusa (ortopédiai, általános, mellkasi). A delíriumot a felvételkor kezdetben a Confusion Assessment Method (CAM) módszerrel vizsgálták. A társbetegségeket a felvételkor a CCI (Charlson Comorbidity Index) segítségével értékelték [20]. A funkcionális állapotot a Barthel-index felhasználásával értékelték [21]. A műtét előtti fájdalmat az Arcskála (0–10 tartomány) segítségével mértük beteginterjún keresztül [22]. TA depressziós tünetek jelenlétét a validált geriátriai depressziós skála (GDS-15) 15 tételes verziójával értékelték. [23].
Korábbi eredmények arra utaltak, hogy az idősebb betegeknél a POD előfordulása 13-50% volt [24]. Feltételeztük, hogy tanulmányunkban az előfordulási arány 20%, az AUC pedig nem kevesebb, mint 0,7. Feltételezve, hogy az I. típusú hiba 5%, a II. Típusú hiba 10%, és figyelembe véve a kialakítást, a minta méretét 135-re becsültük. 20% -os kopás megengedésével a minta méretét 168-ra növeltük.
Táplálkozási értékelés
A preoperatív táplálkozási állapot értékeléséhez a GNRI-t és az MNA-SF-t használtuk. A GNRI, amelyet a Buzby által tervezett Nutritional Risk Index (NRI) alapján adaptáltak et al. [25], egy egyszerű táplálkozási szűrővizsgálati eszköz a táplálkozással kapcsolatos szövődmények értékelésére. Az index kiszámítása a következőképpen történt [13]: GNRI = 1,489x szérumalbumin (g/L) + 41,7x jelentömeg/ideális tömeg (kg). Az ideális testtömeg a Lorentz [13] következő egyenletei alapján került meghatározásra: ideális testsúly férfiaknál = 0,75 × magasság (cm) - 62,5, ideális testsúly nőknél = 0,60 × magasság (cm) - 40. A Bouillanne és munkatársai által javasolt négy osztályba sorolással ellentétben. [13]. Vizsgálatunk résztvevőit a korábbi vizsgálathoz hasonló három kategóriába soroltuk: nincs kockázat (GNRI> 98), alacsony kockázat (92–98), súlyos/mérsékelt kockázat (GNRI
Eredmények
A betegek kiindulási jellemzői
Összesen 348 beteg került kórházunkba. 28, illetve 32 beteget kizártak az ütemezett műtét törlése és a hiányos adatok miatt. Végül 288 alanyot vontak be az elemzésekbe. Ezen betegek medián életkora 74 év volt (IQR 72–28), 148 beteg (51,4%) férfi. A teljes populációból 49-en (17%) alakult ki POD, és a medián LOS 14 napos volt (IQR 10–21). Vizsgálatunkban az általános, ortopédiai és mellkasi műtéten átesett betegek száma 189 (65,6%), 71 (24,7%) és 28 (9,7%) volt.
A populáció jellemzői az MNA-SF és a GNRI alapján
Az MNA-SF és a GNRI által átvilágított betegek jellemzőit az 1. és a 2. táblázat mutatja be. A GNRI szerint a betegek 29,5, illetve 15,6% -a volt alacsony, illetve magas kockázatú. Az MNA-SF alapján a betegek 34, illetve 14,2% -át fenyegette az alultápláltság, illetve az alultápláltság. Jelentős különbségek voltak a Barthel-index, a POD incidencia és a LOS között a különböző GNRI és MNA-SF kategóriák között. Post-hoc összehasonlítással azt tapasztaltuk, hogy az albumin szintje szignifikánsan alacsonyabb volt az alultáplált és az alultápláltság kockázatának kitett alanyokban, összehasonlítva azokkal, akik az MNA-SF szerint jól tápláltak.
Többváltozós logisztikai regresszió és lineáris regresszióanalízis
A multivariábilis modellben az MNA-SF alultáplált kategóriája független POD kockázati tényező volt az életkor, a nem, a preoperatív fájdalom módosítása után, depresszió, Barthel-index és CCI, míg a GNRI nem volt prediktor a POD-ra (3. táblázat). A lineáris regresszióban az elhúzódó LOS szignifikánsan összefüggött a GNRI alacsony és magas kockázatával, de csak az MNA-SF alultáplált kategóriájával az életkor, a nem, a Barthel-index és a preoperatív fájdalom módosítása után (3. táblázat). Folyamatos változóként modellezve az MNA-SF független előrejelzője volt az elhúzódó LOS és a POD-nak, míg a GNRI csak szignifikánsan korrelált az LOS-szal.
ROC görbe elemzés
A ROC görbe elemzések és Delong tesztje alapján az MNA-SF pontszámok magasabb AUC-t mutattak a POD előrejelzésében, mint a GNRI-pontszámok (4. táblázat, 1. ábra). Ezenkívül az MNA-SF pontszámok AUC-je szignifikánsan magasabb volt, mint a GNRI-pontszámok (Delong tesztje, = 0,006). Bár az elhúzódó LOS GNRI-pontszámainak AUC-ja jobb volt, mint az MNA-SF-pontszámok (4. táblázat, 2. ábra), nem volt szignifikáns különbség az elhúzódó LOS meghatározásában (Delong tesztje, = 0,079). Amint a 4. táblázat mutatja, mind az MNA-SF 60%) a POD és az elhúzódó LOS előrejelzésében. A két kategória érzékenységi értékei azonban nem voltak megfelelőek (1. táblázat: A vizsgált populáció jellemzői a geriátriai táplálkozási kockázati index (GNRI) szerint
A posztoperatív delírium GNRI és MNA-SF pontszámainak vevő operátor görbéje (ROC)
A GNRI és az MNA-SF pontszámok vevő operátor görbéje (ROC) a hosszabb tartózkodási idő érdekében
Vita
Az alultápláltsággal összefüggő szövődmények kockázatának kitett betegek korai és pontos azonosítása hatékonyan irányíthatja a műtéti gyakorlatokat. Bár számos alultápláltság-értékelési eszköz áll rendelkezésre a posztoperatív káros kimenetel kockázatának meghatározására, jelenleg kevés tanulmány található az MNA-SF és a GNRI validitásának értékelése a táplálkozással összefüggő morbiditás előrejelzőiként műtéti körülmények között. Legjobb tudomásunk szerint ez az első leendő tanulmány a GNRI és az MNA-SF képességének összehasonlítására a POD és LOS előrejelzésében idősebb betegek, akik nem szívműtéten esnek át. Eredményeinkből kiderült, hogy az MNA-SF jobbnak tűnt a POD előrejelzésében, míg az MNA-SF és a GNRI hasonló képességekkel rendelkeznek a POD kockázatának előrejelzésében idősebb, nem szívsebészeti műtétek körében.
Ebben a tanulmányban a GNRI által meghatározott magas alultápláltság kockázatának gyakorisága alacsonyabb volt, mint Duran et al. [30], amelyben az akut geriátriai osztályon lévő 40 idős beteg 32,5% -a volt magas táplálkozási kockázattal. Betegek a az akut geriátriai osztályon gyakrabban volt súlyos és akut betegség, mint műtéti betegeknél, ami megmagyarázhatja ezeket a különbségeket. Az MNA-SF a jelenlegi vizsgálatban a betegek 14,2% -ában mutatott ki alultápláltságot. Egy másik tanulmány az MNA-SF hasonló alultápláltságának előfordulását állapította meg [31].
A szérumalbumint általában a táplálkozási állapot nyers mutatójának tekintik, különösen krónikus betegségben szenvedő betegek körében; az alacsony szérum albuminszint vagy rossz táplálkozási vagy gyulladásos állapotra, vagy mindkettőre utalhat [32]. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az MNA-SF és a GNRI alkalmasabb volt a táplálkozási állapot értékelésére, mint a szérum albumin [13, 33]. Ezenkívül a GNRI és az MNA-SF jobb teljesítményt mutatott a káros hatások előrejelzésében, mint a szérum albumin [34, 35]. Ezért átfogóbb és szisztematikusabb táplálkozási szűrési módszerekre, például GNRI-re és MNA-SF-re van szükség a táplálkozási állapot vagy a táplálkozással összefüggő szövődmények értékeléséhez a műtéti betegek körében.
Jelen eredmények szerint az MNA-SF felülmúlta a GNRI-t a POD előrejelzésében idős, nem szívsebészeti betegek körében. A mai napig csak egy tanulmány, Sugita és munkatársai. összehasonlították a különböző szűrési eszközöket, köztük a GNRI-t, a PNI-t és a CONUT-ot a delírium előrejelzéséhez a szívkoszorúér-intenzív osztályon szenvedő betegeknél, és nem figyeltek meg szignifikáns összefüggést a GNRI és a delírium között [36], amely hasonló a vizsgálatunkhoz. Nemrégiben Chu és mtsai. és Mazzola és mtsai. az MNA-SF-t használta szűrővizsgálati eszközként az ortopéd sebészeti betegek körében, és jelentős összefüggést észlelt az MNA-SF és a POD között [31, 37]. Ezenkívül korábbi tanulmányok azt találták, hogy a táplálkozási beavatkozás csökkentheti a posztoperatív delírium előfordulását és lerövidítheti annak időtartamát idősebb műtéti betegeknél [10, 38, 39]. Eredményeink összhangban voltak ezekkel, és megerősítették az MNA-SF értékét a POD prediktoraként.
Az MNA-SF, mint a POD prediktorának fölénye azzal magyarázható, hogy neuropszichológiai, funkcionális és pszichológiai paramétereket tartalmaz, amelyek mind kockázati tényezők a delírium kialakulásához. Bár az MNA-SF tételeiben szereplő depresszió és demencia szintén a CCI és a GDS-15 része. A felvételkor kizártuk a súlyos demenciában szenvedő betegeket, és tanulmányunkban alacsony a súlyos depresszióban szenvedők száma. Ezenkívül az MNA-SF demenciájától és enyhe/mérsékelt depressziójától eltérően a súlyos demenciát és depressziót a szakembernek kell diagnosztizálnia.
A GNRI és az MNA-SF hasonló teljesítményt mutatnak az elhúzódó LOS előrejelzésében ebben a tanulmányban. Ez különbözik az Abd-EL-Gawad és munkatársai által közölt megállapításoktól, amelyekben a GNRI-t az MNA-nál hatékonyabbnak találták a hosszan tartó kórházi kezelés értékelésében [19]. A közelmúltban számos tanulmány táplálkozási szűrőeszközöket használt a kórházi időszak előrejelzésére [40,41,42]. Összegyűjtött bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási kezelésben részesülő idősebb betegek korai táplálkozási szűrése rövidebb LOS-t eredményezhet [6, 8, 9]. Ezek a tanulmányok alátámasztják, hogy az alultápláltság hasznos a LOS előrejelzésében. A tápláltsági állapot és az LOS közötti okozati összefüggés azonban továbbra sem tisztázott; inkább a kórházi tartózkodás hossza tükrözheti az alapbetegség súlyosságát.
Valójában az MNA-SF és a GNRI viszonylag egyszerű szűrővizsgálati eszköz, amely gyorsan alkalmazható a klinikai gyakorlatban. Az MNA-SF előnye a magas érzékenység a táplálkozás értékelése szempontjából, valamint a biokémiai vizsgálatokra vonatkozó követelmények hiánya. Nem alkalmazható azonban parenterális táplálékban részesülő betegeknél, vagy rossz kognitív funkcióval [3]. A GNRI-t úgy tervezték, hogy legyőzze az MNA szubjektív elfogultságát, valamint a szokásos súly és álló magasság megszerzésének nehézségeit [13, 15]. Hasznos lehet kognitív károsodást szenvedő műtéti betegeknél, mert ez egy objektív index, amely csak a súly, a magasság és a szérum albumin szintjén alapul [13]. További vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják a GNRI-t és az MNA-SF-t, mint a nemkívánatos eredmények előrejelzőit, hogy igazolni lehessen azok hasznosságát.
Ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, ez egy központú vizsgálat, kis mintamérettel, az eredmények nem feltétlenül képviselik az idősebb műtéti betegek általános populációját. Multicentrikus és nagyobb tanulmányokra van szükség a jövőben. Másodszor, a delírium szűrésének 7 napos időtartamát úgy választották meg, hogy egyensúlyba hozza a delírium kezdetének csúcsnapjait a populációban (a POD 1-3 nappal a műtét után következett be) az erőforrásaink gyakorlati korlátjaival. Harmadszor, erőforrásaink reális korlátai miatt az intraoperatív és az intenzív terápiás egységek posztoperatív adatait nem vettük fel vizsgálatunkba. Negyedszer, azokat a betegeket, akiknél az MNA-SF okozta alultápláltság kockázatát, gyakorlati korlátok miatt nem vizsgálták MNA-val. Alult lehet becsülni az alultápláltság előfordulását. Ötödször, nem gyűjtöttünk információkat a kórházi mortalitás előfordulásáról és a funkcionális állapot felméréséről.
Következtetés
A mostani tanulmány kimutatta, hogy a MAN-SF megbízhatóbb a betegek értékelésében a POD kialakulása szempontjából, míg az MNA-SF és a GNRI hasonló teljesítményt nyújt a hosszan tartó LOS előrejelzésében. A jelenlegi eredmények segíthetnek a klinikusoknak a megfelelő táplálkozási szűrési módszer kiválasztásában a különböző eredmények előrejelzéséhez. Kiemeli továbbá a korai felismerés és az időben történő beavatkozás fontosságát az alultápláltság kockázatának kitett betegek számára a negatív posztoperatív eredmények megelőzése érdekében. A jövőben további vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják a különböző táplálkozási szűrőeszközök képességét a műtéti betegek kedvezőtlen eredményeinek előrejelzésében.
Az adatok és anyagok rendelkezésre állása
A jelenlegi tanulmányhoz használt adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől kaphatók.