A műtét utáni akut veseelégtelenség előrejelzői nem szívműtét után

Sachin Kheterpal, Kevin K. Tremper, Michael J. Englesbe, Michael O’Reilly, Amy M. Shanks, Douglas M. Fetterman, Andrew L. Rosenberg, Richard D. Swartz; A műtét utáni akut veseelégtelenség előrejelzői nem szívműtét után korábban normál vesefunkciójú betegeknél. Aneszteziológia 2007; 107: 892–902 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000290588.29668.38

Hivatkozási fájl letöltése:

A szerzők a műtét utáni akut veseelégtelenség incidenciáját és kockázati tényezőit vizsgálták a korábban nem normális veseműködésű betegeknél a súlyos nem szívizom műtétek után.

Felnőtt betegeket, akik súlyos nem szívizomműtéten esnek át, preoperatív számított kreatinin-clearance 80 ml/perc vagy annál nagyobb értékkel, prospektív, megfigyeléses vizsgálatba vonták egyetlen felsőoktatási intézményi kórházban. A betegeket az első 7 posztoperatív napon követték akut veseelégtelenség kialakulásában (meghatározva, hogy a számított kreatinin-clearance 50 ml/perc vagy kevesebb). A betegek preoperatív jellemzőit és az intraoperatív érzéstelenítés kezelését értékelték akut veseelégtelenséggel társulások szempontjából. A harminc napos, a 60 napos és az 1 éves minden okból bekövetkező halálozást is értékeltük.

2003 és 2006 között összesen 65 043 esetet tekintettek át. Ezek közül 15 102 beteg teljesítette a befogadási kritériumokat; 121 betegnél akut veseelégtelenség alakult ki (0,8%), 14 esetben pedig vesepótló kezelésre volt szükség (0,1%). Hét független preoperatív prediktort azonosítottak (P

Számos olyan preoperatív prediktorról, amelyről korábban beszámoltak, hogy szívműtét után akut veseelégtelenséggel társulnak, a nem szívműtétet követően akut veseelégtelenséget is kimutattak. A vazopresszor és a vizelethajtók alkalmazása akut veseelégtelenséggel is jár.

AKUT veseelégtelenség (ARF) az összes kórházi beteg kb. 1–5% -ában fordul elő, és egyre gyakoribbá válik. 1–3. Az ARF kialakulása köztudottan növeli a költségeket, a tartózkodás időtartamát és a mortalitást.1 Különféle prediktív modelleket fejlesztettek ki a szívműtéten áteső betegek rétegződésének kockázata érdekében.4,5A nem szívsebészeti műtétek populációjában az ARF-re vonatkozó néhány közzétett adat csak a magas kockázatú aorta-eljárásokra korlátozódik. 6,7 Nincsenek nagy tanulmányok a nem-szívizom, nem érrendszeri műtétek utáni veseműködési zavarokkal. A kardiopulmonális bypass egyedülálló patofiziológiát indukál a szívsebészeti betegeknél. 8 Ennek eredményeként nem helyénvaló azt feltételezni, hogy a nem szívműtét utáni ARF kockázati tényezői megegyeznek a szívműtét utáni kockázati tényezőkkel. Ezenkívül egyetlen tanulmány sem fókuszált korábban normálisan mért vesefunkciójú betegekre.

A veseműködési zavarok tanulmányozását a meghatározások nagy eltérései vitatják. Az egyértelmű végpontok, például a vese-helyettesítő terápia, alábecsülik a csökkent glomeruláris szűrési sebesség klinikai hatását. A szérum kreatinin azért küzd, hogy tükrözze a gyorsan változó veseállapot, etnikai háttér, nem és életkor miatti variációkat. Mindazonáltal a számított kreatinin-clearance a vesefunkció pontosabb mérőszámának bizonyult, amely magában foglal bizonyos betegközi eltéréseket.

Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a műtét utáni ARF előfordulását és kockázati tényezőit a súlyos, nem szívműtét után, korábban normál vesefunkciójú betegek körében. Továbbá megvizsgáltuk az ARF és az intraoperatív hemodinamikai kezelés, az oliguria és a diuretikus beadás közötti összefüggéseket. Feltételeztük, hogy a szívműtét után az ARF-hez társuló társbetegségek közül számos is preoperatív prediktora lehet az ARF-nek a nem szívműtét után. 4,5,10.

Anyagok és metódusok

1. táblázat: Preoperatív betegjellemzők

Az intraoperatív hemodinamikai monitorozási adatokat egy automatizált, validált elektronikus interfészen keresztül szereztük be a fiziológiai monitoroktól (Solar 9500®; General Electric Healthcare). Az interfész percenként egy invazív artériás katéteres vérnyomásmérést és minden neminvazív vérnyomásmérést rögzít. Minden intraoperatív érzéstelenítési rekordot egymást követő 5 perces korszakokra osztottunk. Kiszámítottuk a medián szisztolés vérnyomást (SBP) és az átlagos artériás nyomást (MAP) minden 5 perces korszakra. A medián érték 5 percen keresztüli használata kiszűri a korlátozott klinikai jelentőségű monitorozási artefaktumokat és az átmeneti hipotenziót. 18 Ezeket a medián értékeket összehasonlítottuk az abszolút hipotenziós határértékekkel: SBP kevesebb, mint 80, kevesebb, mint 70, és kevesebb, mint 60, és a MAP kevesebb, mint 60, kevesebb, mint 50 és kevesebb, mint 40. Ezenkívül a medián értékeket összehasonlították a történelemben dokumentált és a fizikailag dokumentált preoperatív vérnyomással is, hogy a hipotenzió értékelhető legyen ehhez az alapszintű vérnyomáshoz: SBP 30%, 40% és 50 % csökkenés és a MAP 30%, 40% és 50% csökkenés. Az abszolút és relatív hipotenziós határértékek alatti korszakok számát minden esetben kiszámoltuk.

A vazopresszor bolusok teljes számát „ekvipotens” dózisokként számoltuk: fenilefrin (100 μg), efedrin (5 mg) és epinefrin (10 μg). A vazopresszor infúzió beadása külön klinikai adatelem volt, amelyet logikai változóként elemeztünk. Az egyes esetekről rögzített további intraoperatív adatok magukban foglalták a mannit vagy furoszemid beadását, a vizeletmennyiséget és az órákban mért teljes időtartamot.

A mortalitást a betegek azonosításával vezették le a Társadalombiztosítási Igazgatóság Death Master File-jában (USA Kereskedelmi Minisztériuma, Springfield, VA). Ez a nyilvánosan elérhető adatbázis az összes halálesetet társadalombiztosítási szám szerint sorolja fel, és gyakran használják minden okból elhullást kereső pénzügyi intézmények és egészségügyi kutatók. 19 Ha a beteget megtalálták a Death Master File-ban, a halál dátumát összehasonlították a műtét dátumával állapítsa meg a 30 napos, a 60 napos és az 1 éven át tartó összes halálozást. A Death Master File nem tartalmaz adatokat a halál konkrét okairól. Az elemzés részeként nem végeztek elemzést a halál konkrét okaira vonatkozóan.

Statisztikai analízis

3. táblázat: Sebészeti beavatkozás típusa posztoperatív akut veseelégtelenségben szenvedő betegek körében (n = 121)

Az 1. táblázat tükrözi a teljes adatok százalékos arányát minden egyes értékelt változó esetében. Két változó kivételével az adatok kitöltési aránya legalább 99% volt. A kollinearitás-diagnosztika egy 30 fölötti állapotindexet tárt fel, ezért kétváltozós korrelációs mátrixot használtunk olyan változók azonosítására, amelyek magas páros korrelációja 0,70 vagy annál nagyobb. Három párot azonosítottak: korábbi koszorúér-revaszkularizáció és korábbi érsebészeti kórelőzmények, korábbi érsebészeti előzményeket a magasabb prevalencia miatt választottak; preoperatív kiindulási SBP és kiindulási MAP, a kiindulási SBP-t a klinikusok gyakoribb használata miatt választják; és a kiindulási MAP és a kiindulási diasztolés vérnyomás, a kiindulási MAP kiválasztásával. Ezen korrelációs kiigazítások után a legnagyobb korrelációs index 14, a legmagasabb páronkénti korreláció 0,63 volt.

A klinikai használhatóság javítása érdekében súlyozatlan kockázati faktor skálát hoztak létre ezen kockázati tényezők alapján. A modellben azonosított két folytonos változót, a testtömeg-indexet és az életkort ROC-görbékkel értékelték egy vágási pontra, és optimális érzékenységet és specifitást tártak fel 32 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömegindexnél (érzékenység = 0,50 és specificitás = 0,67) és 59 éves vagy annál idősebb (érzékenység = 0,56 és specificitás = 0,77). A betegeknek minden egyes kockázati tényezőhöz egy pontot rendeltek. A ROC görbe elemzése 0,73 ± 0,03 AUC-t mutatott (3. ábra). Értékelték az egyes kockázati tényezők kockázati arányait (4. ábra). A betegeket a preoperatív I., II., III. Vagy IV. Kockázati osztályba sorolták, ha pontosan 0, pontosan 1, pontosan 2 vagy 3 vagy több kockázati tényezővel rendelkeztek. Az ARF előfordulása a kockázati osztály növekedésével nőtt, valamint az ARF kialakulásának kockázati aránya: 0,3, 0,5, 1,3 és 4,3% (4. táblázat).

3. ábra: Az akut veseelégtelenség kockázati tényezőinek érzékenységét és specifitását kiértékelő súlyozatlan vevő működési karakterisztika (ROC) görbe. A betegnek egy független preoperatív prediktor mindegyikéhez egy pontot rendeltek: életkor ≥59 év, sürgősségi műtét, májbetegség, testtömeg-index ≥32 kg/m 2, magas kockázatú műtét, perifériás érelzáródás és krónikus obstruktív tüdőbetegség krónikus hörgőtágító terápiát igényel. Az akut veseelégtelenségre vonatkozó előrejelzési pontszám azon a tényezőn alapult, hogy egy ilyen rizikófaktor hány beteggel rendelkezett. A ROC görbe segíti a szakembereket a teszt értékének értékelésében és a megfelelő határérték megállapításában a tesztek számára, amelyek egy pontszámtartományt tartalmaznak. A súlyozatlan preoperatív prediktor ROC görbe görbe alatti területe 0,73 ± 0,03 volt.

3. ábra: Az akut veseelégtelenség kockázati tényezőinek érzékenységét és specifitását kiértékelő súlyozatlan vevő működési karakterisztika (ROC) görbe. A betegnek egy független preoperatív prediktor mindegyikéhez egy pontot rendeltek: életkor ≥59 év, sürgősségi műtét, májbetegség, testtömeg-index ≥32 kg/m 2, magas kockázatú műtét, perifériás érelzáródás és krónikus obstruktív tüdőbetegség krónikus hörgőtágító terápiát igényel. Az akut veseelégtelenségre vonatkozó előrejelzési pontszám azon a tényezőn alapult, hogy a beteg hány ilyen kockázati tényezővel rendelkezik. A ROC görbe segíti a gyakorlatot végzőket a teszt értékének értékelésében és a megfelelő határérték megállapításában a tesztek számára, amelyek egy pontszámtartományt tartalmaznak. A súlyozatlan preoperatív prediktor ROC görbe görbe alatti területe 0,73 ± 0,03 volt.

4. ábra. Postoperatív akut veseelégtelenség kockázati tényezők. A postoperatív akut veseelégtelenség hét független preoperatív prediktorát azonosítottuk egy teljes modell fit logisztikus regressziós modell alkalmazásával. Az egyes kockázati tényezőkre vonatkozó kockázati arányt (± 95% konfidenciaintervallum) az akut veseelégtelenség kialakulásának esélyeinek összehasonlításával vezettük le egy adott rizikófaktorral rendelkező és anélkül. COPD = krónikus obstruktív tüdőbetegség, amely krónikus hörgőtágító terápiát igényel; PVOD = perifériás vaszkuláris okkluzív betegség.

4. táblázat: Akut veseelégtelenség gyakorisága és kockázati aránya a preoperatív kockázati tényezők száma alapján

Az akut veseelégtelenség, anélkül, hogy vesepótló terápiára lenne szükség, a kritikus betegek és a műtét utáni szívsebészeti betegek megnövekedett halálozásával jár együtt. 28,40 Adataink elsőként utalnak hasonló és klinikailag fontos összefüggésre az ARF és a megnövekedett posztoperatív mortalitás között a nem szívműtétekben. Az ARF betegek részletes hajlandósági pontszámának megfeleltetése a nem ARF kohorszokkal két olyan betegcsoportot hozott létre, amelyek nemcsak az ARF preoperatív prediktorok, hanem más társbetegségek, például a koszorúér-betegség és az operatív jellemzők, például az eset időtartama szempontjából is hasonlóak voltak (6. táblázat). . A testtömeg-index és a krónikus obstruktív tüdőbetegség szignifikáns különbséget mutatott a két csoport között annak ellenére, hogy a hajlam pontszámok megegyeztek. Ez a részletes ötjegyű hajlam pontszámok egyeztetése ellenére is lehetséges. Mindazonáltal a megfigyelt 30 napos, 60 napos és 1 éves összes okozó mortalitás szignifikánsan magasabb volt az ARF csoportban, és nehéz kizárólag ezeknek a különbségeknek tulajdonítani (6. táblázat).

A fent említett korlátozások ellenére a tanulmány betekintést nyújt a korábban nem vizsgált területekre. A nem szívműtét utáni ARF kockázati tényezőinek azonosításával ma már képesek vagyunk a betegek és klinikusaik számára megbecsülni az ARF kockázatát; ez kritikus lehet a műtéti tervezés, tanácsadás és beleegyezés folyamata során. Ezenkívül a magas kockázatú betegek azonosítása lehetővé teszi az intraoperatív specifikus kezelési technikák és terápiák prospektív, randomizált vizsgálatát. Ezenkívül független összefüggést azonosítottunk a vazopresszor vagy diuretikumok perioperatív beadása és az ARF között, amely megállapítás további vizsgálatot igényel az ok-okozati összefüggések tekintetében. Végül be tudtuk mutatni, hogy az ARF függetlenül társul a megnövekedett mortalitással a nem szívműtétek során.