A „Nagy nyolc” allergén ételek korai bevezetése a Kortárs Gyermekgyógyászat
Ronald Sunog, orvos
Most meggyőző bizonyíték van arra, hogy az allergén élelmiszerek korai csecsemők általi bevezetése nagyon is megakadályozhatja az ételallergia kialakulását.
Bár az ételallergiáról a Kr.e. legalább 400-ra nyúlnak vissza, az orvosi szakirodalomban 1 jelentős aggodalomra az 1980-as évek végére lehet visszavezetni. 1990 májusában a British Medical Journal (BMJ) jelentést tett közzé 4 földimogyoróallergia miatti halálesetről, megjegyezve: „Mind a 4 tisztában volt allergiájával, de nem tudta elkerülni az allergént.” 2 1992-ben a Pediatric Annals megállapította, hogy a gyermekorvosok számára a legaggasztóbb élelmiszerallergia-probléma a földimogyoró-allergia volt, mivel a földimogyoró a legveszélyesebbnek tűnt az allergén élelmiszerek közül. 3
A gyakorló orvosok alig várták, hogy a szülőknek módot kínáljanak csecsemőik ételallergia kialakulásának kockázatának csökkentésére, a kutatók pedig arra, hogy útmutatást nyújtsanak. Megalapozott bizonyítékok hiányában jól tették volna, ha betartották a diktumot: „Ne csak csinálj valamit, állj ott”, de nem ez történt. 2000 augusztusában az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) táplálkozási bizottsága megállapította a csecsemők táplálására vonatkozó irányelveket, amelyeket ésszerűnek nevezett, bár elismerték, hogy nincsenek meggyőző tanulmányok, amelyek alapján végleges ajánlásokat lehetne alapozni. 4 Az irányelvek kimondták: „A szilárd ételeket 6 hónapos korukig nem szabad bevinni a magas kockázatú csecsemők étrendjébe, tejtermékeket 1 évig késleltetve, tojást 2 évig, földimogyorót, diót és halat 3 éves korig. . ” Az alátámasztó bizonyítékok hiánya ellenére az 1990-es évek végére ez a tanács evangéliummá vált.
Bár még mindig kissé meglepő lehet, hogy az irányelveket jó bizonyítékok nélkül hirdették ki, érdemes emlékezni arra, hogy a bizonyítékokon alapuló orvoslás fogalma még nem volt szilárdan megalapozva, a kifejezést csak az 1990-es években vezették be. 5,6
Az új takarmányozási irányelvekkel párhuzamosan nőtt az ételallergia előfordulása, és világossá vált, hogy kudarcot vallott az a stratégia, hogy ezeket az ételeket visszatartják a csecsemőktől az élelmiszerallergia kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében. 2008 januárjában az AAP klinikai jelentése elismerte, hogy nincs támogatás a 4-6 hónaposnál idősebb csecsemők étrendjének korlátozására, amely védelmet nyújt az allergiás betegségek, például ekcéma, asztma vagy ételallergia kialakulása ellen. 7
Új betekintés a mogyoróallergiába
2008 novemberében Gideon Lack, MD és George Du Toit, MD közölt egy cikket, amelyben megjegyezték, hogy annak ellenére, hogy az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Ausztráliában csecsemőkorban ajánlották a mogyoró elkerülését, az ezekben az országokban megnőtt a mogyoróallergia. 8 Különösen azt figyelték meg, hogy a mogyoróallergia (PA) prevalenciája sokkal alacsonyabbnak látszott Izraelben, ahol a csecsemők csecsemőkorukban szabadon ettek mogyorót tartalmazó snacket. Vizsgálatuk nemcsak megfigyelésüket erősítette meg, hanem azt is, hogy ezt nehéz volt másnak tulajdonítani, mint a földimogyoró korai bevezetését a csecsemőknek. (A tanulmány egyéb tényezőket, például a társadalmi osztály, a genetikai háttér és az elfogyasztott földimogyoró különféle változatosságát kontrollálta.)
Lack és Du Toit arra a következtetésre jutottak: "Ezek a megállapítások felvetik azt a kérdést, hogy a földimogyoró csecsemőkorban történő korai bevezetése az elkerülés helyett megakadályozza-e a PA kialakulását." E kérdés megválaszolására elvégezték a Learning Early About Peanut (LEAP) tanulmányt, amely egyértelműen kimutatta, hogy azoknak a csecsemőknek, akiknek nagy a kockázata a mogyoróallergia kialakulásának, akik korán ették a mogyorót, és a mogyoróallergia kialakulásának kockázata legalább 80% -kal alacsonyabb volt, mint a magas kockázatos csecsemők, akik számára a földimogyoró bevezetését szándékosan késleltették. 9.
Az évek során voltak olyan tanulmányok, amelyekből hiányzott a LEAP végleges bizonyítéka, de meggyőző bizonyítékokat szolgáltattak arról, hogy az allergén ételek csecsemőknél történő korai bevezetése nagyon jól megakadályozhatja az ételallergia kialakulását.
2006-tól a gyermekgyógyászatban megjelent tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a gabonamagvak kezdeti kitettségének 6 hónapos életkorig történő késleltetése növelheti a búzaallergia kialakulásának kockázatát, és hogy a késleltetett bevezetés iránymutatásként nem ajánlható. 10.
2008 augusztusában, mindössze 7 hónappal azután, hogy az AAP megállapította, hogy a Nagy Nyolc (földimogyoró, tej, kagyló, fa dió, tojás, hal, búza és szója) késleltetése nem jár előnyökkel, a Gyermekgyógyászati allergia és immunológia című tanulmány feltárta a kapcsolatot a kiindulási szilárd anyagok és az élelmiszer-intolerancia között, megjegyezve, hogy növekszik az aggodalom az élelmiszerek 6 hónapos korig történő késleltetésének gyakorlata miatt. A szerzők arra a következtetésre jutottak: "Úgy tűnik, hogy az ételallergének toleranciáját az e fehérjék rendszeres, korai kitettsége vezérli a fejlődés" kritikus korai szakaszában "." 11.
2009 júniusában Göran Wennergren, Ph.D., a göteborgi egyetem Gyermekgyógyászati Tanszékéről, a svédországi Göteborg Silvia Királynő Gyermekkórházból írt egy provokatív címet viselő cikket: „Mi van, ha fordítva van? Úgy tűnik, hogy a földimogyoró és a hal korai bevezetése jobb, mint az elkerülés. ” Wennergren azt javasolta, hogy az élelmiszerek korai bevezetése csecsemőkorban toleranciát váltson ki, megakadályozva ezzel az allergia kialakulását. 12.
2013 januárjában a Journal of Allergy and Clinical Immunology: A gyakorlatban áttekintette a jelenlegi szakirodalmat és szakértői véleményt, és ajánlásokat tett közzé az allergiás megbetegedések diétás beavatkozásokkal történő megelőzésére, kijelentve, hogy új információk arra utalnak, hogy a bevezetés késleltetése a csecsemőknek szánt ételek fogyasztása növelheti az ételallergia kockázatát, és „az allergén ételek korai bevezetése megakadályozhatja a csecsemők/gyermekek ételallergiáját”. 13.
2013 decemberében a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság a Kanadai Allergia- és Klinikai Immunológiai Társasággal közös nyilatkozatában kijelentette, hogy bár az ezen a területen végzett kutatások nem voltak teljes körűek, a szülőknek nem szabad késleltetniük egy adott élelmiszer bevezetését 6 hónapos kor felett, mert ez nem megakadályozza, sőt növelheti az ételallergia kialakulásának kockázatát. Megjegyezték, hogy ennek bizonyítékai a középső tartományban voltak. 14
A LEAP mindent megváltoztat
A LEAP 2015. februári megjelenését nagy elismeréssel fogadták. Anthony S. Fauci, az Országos Egészségügyi és Fertőző Betegségek Intézetének igazgatója kijelentette: „Ahhoz, hogy egy ilyen mértékű hasznot mutasson a mogyoróallergia megelőzésében, példa nélküli. Az eredmények megváltoztathatják az élelmiszer-allergia megelőzésének megközelítését. " 15
2019 áprilisában az AAP közzétette „A korai táplálkozási beavatkozások hatása az atópiás betegségek kialakulására csecsemőknél és gyermekeknél: az anyai étrend korlátozásának, a szoptatásnak, a hidrolizált tápszereknek és az allergén kiegészítő élelmiszerek bevezetésének időzítése” című áttekintést és a jelenlegi etetési irányelvek összefoglalása, amely kimondja, hogy a nagy kockázatú csecsemőket 4–6 hónapos korban kell földimogyoróval táplálni, miután mérlegelték először a mogyoróallergiát. Mérsékelt kockázatú csecsemők esetében a mogyorótartalmú étel bevezetése 6 hónapos, az alacsony kockázatú csecsemőknél pedig a családok saját preferenciáinak és kulturális gyakorlatának ajánlása. A többi nagy nyolcas allergiás étellel kapcsolatban csak megismétlik, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a késleltetett bevezetés előnyös lenne. 16.
A jelenlegi irányelvek kétségtelenül összhangban állnak a bizonyítékok erejével, és a 2000-ben kidolgozott irányelvek nem is figyelmeztető mese az elégtelen bizonyítékokon alapuló ajánlások megfogalmazásáról. A kizárólag bizonyítékokon alapuló iránymutatások végrehajtása azonban nem vezethet legjobb gyakorlatokhoz. A Journal of Medical Ethics 2004-ben megjelent cikke az episztemológiai bizonyítékokon alapuló orvoslást (EBM) úgy írta le, hogy „meghatározza az orvosi ismeretek hierarchiáját és aranyszínvonalát”, a gyakorlati EBM pedig „az orvoslás gyakorlásának optimális módját leíró kifejezés”. 17 A korai bevezetés költségeinek és előnyeinek elemzése hathatós érvet eredményez, miszerint az iránymutatásoknak határozottan ajánlaniuk kell a nagy nyolc korai bevezetését minden csecsemő számára, mint legjobb gyakorlatot.
A Nagy Nyolc elfogyasztására vonatkozó átfogó ajánlás teljes előnyeit nem lehet teljes mértékben számszerűsíteni, de a lehetőség hatalmas:
· A mogyoró korai bevezetésének egyetemes ajánlása előnyös lenne a magas kockázatú csecsemők számára, akiket nem ismernek el.
· Évente sok új földimogyoróallergia esete az alacsony kockázatú csoportba tartozik, és bár a LEAP a csecsemőket magas, közepes és alacsony kockázatúnak minősítette, a kockázat folytonosságra esik. Nagyon valószínűnek tűnik tehát, hogy ezen alacsony kockázatú csecsemők egy részének előnyös lenne a korai bevezetés.
· A jelenlegi prevalencia alapján az ebben az évben született gyermekek közül 320 000 számára várható élelmiszer-allergia kialakulása, és mint már említettük, számos tanulmányban jelentős, ha nem is meggyőző bizonyíték áll rendelkezésre az előnyökről. Saját áttekintésem a gyakori betegségekről és azok kezeléséről rávilágít arra a (talán nyilvánvaló) valóságra, hogy az orvosi beavatkozásokat gyakran széleskörűen elfogadják végleges bizonyítékok hiányában, ha nem más okból, csak azért az egyszerű tényből, hogy a végleges bizonyítékokat olyan nehéz felismerni megszerezni. 24.
Sok gyermek étrendje nem optimális. Ha a csecsemő étrendjéhez hozzáadjuk a nagy nyolcat, változatosabbá és táplálóbbá válik, és a tanulmányok szerint ez növeli annak esélyét, hogy a gyermek egészséges táplálkozó maradjon. 25
Más szóval, egyél korán és gyakran.
Referenciák:
1. Sampson HA. Ételallergia: múlt, jelen és jövő. Allergol Int. 2016; 65 (4): 363-369.
2. Donovan K, Peters J. Növényi hamburgerallergia: minden dió volt, amint látszott. BMJ. 1990, 300 (6736): 1378.
3. Wagoner M. A mogyorópánik elemzése: egy vitatott élelmiszerallergia-járvány társadalmi élete. Soc Sci Med. 2013; 90: 49-55.
4. Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. Táplálkozási Bizottság. Hipoallergén csecsemőtápszerek. Gyermekgyógyászat. 2000; 106 (2 pt 1); 346-349.
5. Claridge JA, Fabian TC. A bizonyítékokon alapuló orvoslás története és fejlődése. Világ J Surg. 2005; 29 (5): 547-553.
6. Sur RL, Dahm P. A bizonyítékokon alapuló orvoslás története. Indiai J Urol. 2011; 27 (4): 487-489.
7. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia táplálkozási bizottsága; Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia allergia és immunológia szekciója. A korai táplálkozási beavatkozások hatása a csecsemők és gyermekek atópiás betegségének kialakulására: az anyai étrend korlátozásának, a szoptatásnak, a kiegészítő ételek bevezetésének időzítésének és a hidrolizált tápszerek szerepének. Gyermekgyógyászat. 2008; 121 (1): 183-191.
8. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P és mtsai. A csecsemőkorban a földimogyoró korai fogyasztásának hiánya a mogyoróallergia alacsony előfordulásával jár. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (5): 984-991.
9. Du Toit G, Roberts G, Sayre és mtsai; LEAP tanulmányi csoport. A földimogyoró-fogyasztás randomizált vizsgálata a mogyoróallergia kockázatának kitett csecsemőknél. N Engl J Med. 2015; 372 (9): 803-813.
10. Poole JA, Barriga K, Leung DY és mtsai. A gabonafélék kezdeti expozíciójának időzítése és a búzaallergia kockázata. Gyermekgyógyászat. 2006; 117 (6): 2175-2182.
11. Prescott SL, Smith P, Tang M és mtsai. A korai kiegészítő táplálás jelentősége az orális tolerancia kialakulásában: aggodalmak és viták. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19 (5): 375-380.
12. Wennergren G. Mi van, ha ez fordítva van? Úgy tűnik, hogy a földimogyoró és a hal korai bevezetése jobb, mint az elkerülés. Acta Paediatr. 2009; 98 (7): 1085-1087.
13. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AJ. Pongracic JA. Az allergiás betegségek elsődleges megelőzése táplálkozási beavatkozásokkal. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013; 1 (1): 29-36.
14. Abrams EM, Hildebrand K, Blair B, Chan ES; Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság. Az allergén szilárd anyagok bevezetésének időzítése a magas kockázatú csecsemők számára. Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság honlapja. Elérhető: https://www.cps.ca/en/documents/position/allergenic-solids. Publikálva 2019. január 24-én. Hozzáférés: 2019. augusztus 14.
15. Országos Egészségügyi Intézetek. A földimogyoró fogyasztása csecsemőkorban csökkenti a mogyoróallergiát [sajtóközlemény]. Elérhető: https://www.nih.gov/news-events/nih-researchmatters/peanut-consumption-infancy-lowers-peanut-allergy. Publikálva 2015. február 23-án. Hozzáférés: 2019. augusztus 14.
16. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW: Táplálkozási Bizottság; Allergia és immunológia szakasz. A korai táplálkozási beavatkozások hatása a csecsemők és gyermekek atópiás betegségének kialakulására: az anyai étrend korlátozásának, a szoptatásnak, a hidrolizált tápszereknek és az allergén kiegészítő élelmiszerek bevezetésének időzítése. Gyermekgyógyászat. 2019; 143 (4): e20190281.
17. Saarni S, Gylling HA. Bizonyítékokon alapuló orvosi irányelvek: megoldás az arányosítás vagy a tudománynak álcázott politika számára. J Med etika. 2004; 30 (2): 171-175.
18. Feeney M, Du Toit G, Roberts G; és mtsai; Immun Tolerancia Hálózat LEAP vizsgálati csoport. A földimogyoró-fogyasztás hatása a LEAP-tanulmányban: megvalósíthatóság, növekedés és táplálkozás. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138 (4): 1108-1118.
19. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Az élelmiszerek anafilaxiás reakcióinak következtében bekövetkezett halálesetek. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107 (1); 191-193.
20. Rudders SA, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Életkorral összefüggő különbségek az étel okozta anafilaxia klinikai megjelenésében. J Pediatr. 2011: 158 (2): 326-328.
21. Topal E, Bakirtas A, Yilmaz O és mtsai. Az anafilaxia csecsemőkorban az idősebb gyermekekkel összehasonlítva. Allergia Asztma Proc. 2013; 34 (3): 233-238.
22. Koplin JJ Peters RL, Dharmage SC és munkatársai; A HealthNuts vizsgálja a nyomozókat. A korai földimogyoró bevezetésének megvalósíthatóságának és következményeinek megértése a földimogyoró allergia megelőzésére. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138 (4): 1131.e2-1141.e2.
23. Turner PJ, Campbell, DE. A mogyoróallergia elsődleges megelőzésének megvalósítása populációs szinten. JAMA. 2017; 317 (11): 1111–1112.
24. Sunog R, Egyél nyolcat: Az ételallergia megelőzése étellel és az orvostudomány tökéletlen művészete. A Nasiona; 2019.
25. Birch L, Savage JS, Ventura A. Befolyásolják a gyermekek étkezési magatartásának kialakulását: csecsemőkortól serdülőkorig. Can J Diet Pract Res. 2007; 68 (1): s1-s56.