Felső szélsőséges mélyvénás trombózis - StatPearls - NCBI könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Areg Grigorian; Jeffry T. Nahmias .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 26 .

Bevezetés

A kutatók alaposan tanulmányozták az alsó végtagok mélyvénás trombózisát (DVT). A központi vénás katéterek, a szívritmus-szabályozók/defibrillátorok és a perifériásan behelyezett központi katéter (PICC) vonalak fokozott használatával. A felső végtagokban előforduló DVT-k egyre gyakoribbá váltak, és fokozott gyanakvási indexet igényelnek a klinikusok részéről. A betegek egyébként tünetmentesek lehetnek, de általában végtagduzzanattal járhatnak. A DVT-vel, beleértve a felső végtagi DVT-t is, a legsúlyosabb szövődmény a tüdőembólia (PE). Az elismerés és a megfelelő beavatkozás megakadályozhatja a betegek jelentős morbiditását és mortalitását. [1] [2] [3] [4]

Etiológia

A felső végtagi DVT elsősorban brachialis, axilláris és subclavia vénákat foglal magában. A belső nyaki vénák, valamint a disztálisabb radiális és ulnáris vénák ritkábban érintettek. A felső végtagi DVT-nek 2 formája van: elsődleges és másodlagos. Az elsődleges forma Paget-Schroetter-szindróma (PSS) néven ismert, és jellemzően a fiatalabb atlétikus betegek domináns karjában fordul elő, amelyek olyan tevékenységekben vesznek részt, amelyek a felső végtagok túlzott és ismételt mozgását igénylik, például birkózás, úszás, torna és olyan sportok, amelyek ismétlődő labdadobással járnak. (azaz foci, baseball és kosárlabda). A másodlagos forma leggyakrabban központi vénás katéteres betegeknél vagy rosszindulatú daganatos betegeknél fordul elő. [5] [6] [7] [8]

Járványtan

A felső végtagi DVT-k jelenleg az összes DVT 5-10% -át teszik ki, az incidencia évente növekszik. A betegek többségének központi vonala van, míg a PSS csak az esetek 10-20% -át teszi ki. A felső végtagi DVT aránya minden központi katéterezésben szenvedő betegnél 14% és 23% között van. A PE a felső végtagokat érintő DVT-k legfeljebb 6% -ában fordul elő, szemben az alsó végtagok 15-30% -ával. A poszt-trombotikus szindróma a felső végtagokban a DVT-k kevesebb, mint 5% -ában fordul elő, szemben az alsó végtagok több mint 50% -ával.

Kórélettan

Elsődleges formában (PSS) a felső végtag ismételt mozgásai a skalén izmok hipertrófiáját eredményezik, ami veszélyeztetheti a neurovaszkuláris köteget, amikor kilép a nyaki borda és a környező izomzat közötti mellkasból. A subclavia vénájának ismételt összenyomódása vénás pangást, valamint perivénás mikrotraumát eredményez a belső koagulációs utat, végül trombózissal. Másodlagos formában a katéterezés megzavarja az endotheliális bélést, és egy hasonló koagulációs kaszkádot is aktivál. Ezenkívül a veleszületett és szerzett koagulációs rendellenességek, például a V-faktor Leiden-mutáció vagy a rosszindulatú daganatok is növelik a felső végtagi DVT kockázatát.

Történelem és fizikai

A fókuszált anamnézis és fizikai vizsga gyakran feltárja a felső végtagi DVT-re utaló klinikai eredményeket, amelyeket későbbi képalkotó vizsgálatokkal megerősíteni lehet. A betegek többségénél csak a végtagok duzzanata és a kar kellemetlensége jelentkezik. Meg kell kapni a végtag duzzadásának kezdetét és időtartamát, valamint a DVT korábbi kórtörténetét. A betegek panaszkodhatnak a karok nehézségéről is. A fizikai vizsga a mellkason és a felső végtagon látható vénák végtagi erythemáját is felfedheti (Urschel jele). A hiperkoagulálható rendellenességek személyes és családi kórtörténete releváns, valamint ha előzetes központi vénás katéterezést próbáltak meg. Az elsődleges formában (PSS) a betegek hirtelen súlyos végtagfájdalommal és duzzanattal jelentkeznek, gyakran a domináns karban. Ezek a betegek fiatalabbak, és gyakran olyan tevékenységekben vesznek részt, amelyek a felső végtag túlzott és ismételt mozgását igénylik (pl. Baseball dobó). Minden beteg esetében meg kell vizsgálni a disztális impulzusokat. A sápadtnak, hűvösnek és foltosnak tűnő végtagokat ischaemia veszély fenyegeti. Bármely motoros vagy érzékszervi hiányt figyelembe kell venni, mivel ezek sürgősségi beavatkozást igényelnek.

Értékelés

A célzott előzmények és a fizikai vizsga felfedezheti a felső végtagban a DVT szempontjából gyanús megállapításokat. A diagnózis megerősítésének legjobb módja a kompressziós duplex ultrahangvizsgálat. Ennek a tesztnek az érzékenysége 97%, a specificitása 96% a felső végtagban a DVT meghatározásához, és gyakran a választott teszt. Számos más képalkotási mód, ideértve a mágneses rezonanciát és a számítógépes tomográfiai venográfiát, azonban felülmúlja az ultrahangvizsgálatot, azonban klinikai alkalmazását korlátozhatják a magas költségek, a sugárterhelés és/vagy a rendelkezésre állás. A kompressziós duplex ultrahang érzékenysége 97%, ami alacsonyabb, mint a mágneses rezonancia venográfiaé (100%). Ugyanakkor nem invazív, olcsóbb és széles körben elérhető, így továbbra is a felső végtagi DVT diagnosztizálásának választott tesztje marad. Laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek a diagnózis felállításához, de alvadási vizsgálatot rendelhetünk el hiperkoagulálható állapotban gyanús betegeknél. A felső végtagi DVT gyanúja esetén a d-dimer teszt segíthet annak kizárásában. A PE-vel komplikált felső végtagi DVT-ben szenvedő mellkasi fájdalom és légszomj jelentkezhet. Az EKG-t azért kell elvégezni, mert ez leggyakrabban a sinus tachycardia-t mutatja. [9] [10] [11]

Kezelés/kezelés

A felső végtagi DVT-k kezelése a klinikai megjelenéstől függ. A betegek többségénél a végtag duzzanata jelentkezik a központi vénás katéterezés hátterében. Az American College of Chest Orvosok azt javasolják, hogy a klinikus először határozza meg a vonal szükségességét. Ha szükséges (pl. Teljes perifériás táplálkozás), akkor a helyén kell maradnia, és a beteget antikoagulációs terápiával kell kezdeni. Ha a vezetékre nincs szükség, akkor el kell távolítani, de csak 3-5 napos antikoagulációs terápia befejezése után. A kórházban a betegek nem frakcionált heparinnal hozhatók át warfarinhoz. A betegeknek a diagnózist követően 3-6 hónapig kell folytatniuk a warfarint. Az új orális antikoaguláns szerek (pl. Dabigatran) szerepét jelenleg vizsgálják, de a svéd nemzeti antikoagulációs nyilvántartás (Nemzeti pitvarfibrillációs és antikoagulációs minőségi nyilvántartás [AuriculA]) legfrissebb adatai arra utalnak, hogy ezeket a gyógyszereket fel lehet használni a kezelésre. felső végtagi DVT, elfogadható hatékonysággal és biztonsággal. [12] [13]

Megkülönböztető diagnózis

Számos klinikai állapot utánozhatja a végtag duzzadását, amely a felső végtagi DVT-ben látható. Például a cellulitis lokalizált fertőzése vénás torlódást okozhat, amely hasonló lehet a DVT-hez. A cellulitiszben szenvedő betegeknél a fertőzés (azaz a vágás vagy a rovarcsípés) nidusja lehet, a környező bőrpír és fájdalom mellett. A nekrotizáló fasciitisnek lehetnek fedőrétegei, valamint a fertőzés szisztémás jelei, például láz, leukocitózis, megnövekedett ülepedési ráta és hiponatrémiás C-reaktív fehérje. A nekrotizáló fasciitis azonnali diagnózist és korai műtéti eltávolítást igényel a halálozás és a végtagvesztés megelőzése érdekében. A felszíni thrombophlebitis a felső végtagban felszínes gyulladással jár. Ez gyakran végtagemelkedéssel, meleg borogatással és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel oldódik meg. A gennyes vagy szeptikus felületes thrombophlebitis jelentős morbiditással és mortalitással jár, amely gyors és agresszív beavatkozást igényel, amely magában foglalja a fertőzött véna kivágását. Ez gyakrabban fordul elő olyan betegeknél, akik jelentős égési sérüléssel vagy intravénás kábítószerrel visszaélnek. A lymphedema végtagduzzanattal járhat, de a felső végtagban leggyakrabban egy olyan eljárás után fordul elő, mint például az axilláris nyirokcsomó disszekciója.

Prognózis

A prognózis különbözik az elsődleges és a másodlagos formák között. A felső végtagi DVT elsődleges formájával (PSS) rendelkező betegek általában fiatalok és egészségesek, míg a másodlagos formájúak gyakran korábban kórházban vannak, és jelentős társbetegségeik lehetnek, például rák. Egy nagy adatbázis-vizsgálatban a felső végtagban DVT-ben szenvedő betegek összesített 3 hónapos halálozása 11% volt. A rákos betegek alcsoportos elemzésében a halálozási arány 28% volt. Komplikációk, például PE és poszt-trombotikus szindróma is előfordulhatnak. A PE az esetek 6% -ában fordul elő, és leggyakrabban a felső végtagi DVT másodlagos formáiban fordul elő. A poszt-trombotikus szindróma a felső végtagi DVT kevesebb, mint 5% -ában fordul elő, és tartós végtagduzzanatot, fájdalmat és nehézséget okozhat. PSS-ben szenvedő betegeknél azonban a poszt-trombotikus szindróma az esetek 45% -ában is előfordulhat. Ha ez kezeletlenül folytatódik, a bőr elszíneződését és fedezetét eredményezheti. Vizsgálatok folynak annak megállapítására, hogy a kompressziós terápia segíthet-e megelőzni és/vagy kezelni a poszt-trombotikus szindrómát.

Gyöngy és egyéb kérdések

Továbbra is viták vannak a profilaktikus antikoagulációs terápiával kapcsolatban a központi vénás katéteres rákos betegeknél. Számos randomizált, kontrollos vizsgálat nem mutatott hasznot ebben a warfarint vagy alacsony molekulatömegű heparint kapó betegcsoportban.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A felső végtagi DVT kezelését egy szakmaközi csoport végzi, amelynek tagjai radiológus, onkológus, nephrológus, hematológus, belgyógyász és érsebész. A felső végtagi DVT-k kezelése a klinikai megjelenéstől függ. A betegek többségénél a végtag duzzanata jelentkezik a központi vénás katéterezés hátterében. Az American College of Chest Orvosok azt javasolják, hogy a klinikus először határozza meg a vonal szükségességét. Ha szükséges (pl. Teljes perifériás táplálkozás), akkor a helyén kell maradnia, és a beteget antikoagulációs terápiával kell kezdeni. Ha a vezetékre nincs szükség, akkor el kell távolítani, de csak 3-5 napos antikoagulációs terápia befejezése után. A kórházban a betegek nem frakcionált heparinnal hozhatók át warfarinhoz; a klinikusoknak jó lenne konzultálniuk a gyógyszerészrel a megfelelő áthidalás és a folyamatos antikoaguláció érdekében. A betegeknek a diagnózist követően 3-6 hónapig kell folytatniuk a warfarint, az ápoló és a klinikai orvos figyelemmel kíséri.

A PSS esetében a kezelési folyamat eltér, mivel tipikusan akut trombózist foglal magában. Mint ilyen, a betegeknél jelentős fájdalom és duzzanat jelentkezik, amely intravénás katéter-irányított trombolízist igényel. Ez gyakran megszünteti a fájdalmat és a duzzanatot, de nem kezeli a mögöttes etiológiát. A PSS-ben szenvedő betegeknél ezért sürgős műtéti beavatkozásra lesz szükség az első bordaeltávolításhoz. Ez további helyet biztosít a mellüregben, hogy megakadályozza a neurovaszkuláris köteg jövőbeli összenyomódását. A post-thromboticus phlebitisről ismert, hogy egyes betegeknél előfordulhat, hogy kompressziós ruhákat kell viselniük és/vagy fizikoterápiát kell végezniük. Itt is az ápolószemélyzet segíthet a klinikusnak a monitorozásban, és hídként szolgálhat a terapeuták és a klinikus között. [14] [15] A szakmaközi koordináció ezen példái elősegíthetik a jobb eredmények elérését. [5. szint]