Háttér - Táplálkozási útmutató és támogatás a tuberkulózisban szenvedő betegek számára - NCBI könyvespolc
NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.
Irányelv: Táplálkozás és támogatás a tuberkulózisban szenvedő betegek számára. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2013.
Irányelv: Táplálkozás és támogatás tuberkulózisban szenvedő betegek számára.
A tuberkulózis fertőző betegség, amely a szegénységhez, az alultápláltsághoz és a rossz immunfunkcióhoz kapcsolódik. A tuberkulózis morbiditása és halálozása a fejlődő országokban a legmagasabb. 2012-ben becslések szerint 8,6 millió új tuberkulózis esete fordult elő (13% HIV-vel együtt fertőzött). A tuberkulózis miatt 950 000 haláleset történt HIV-negatív emberek között, további 320 000 haláleset történt HIV-negatív emberek között (7). Míg a TB a férfiaknál gyakoribb, mint a nők, világszerte a nők egyik leggyilkosabbja; beleértve a HIV-pozitív nőket, 2012-ben félmillió nő halt meg tuberkulózisban. 2012-ben becslések szerint 0,5 millió TB-es eset és 74 000 TB-halálozás történt 15 évesnél fiatalabb gyermekek körében (7).
A tuberkulózis diagnózisának, kezelésének és kontrolljának javítására irányuló több mint 15 éves intenzív erőfeszítés sikeresen csökkentette a tuberkulózis prevalenciáját és a halálozási arányt. 1995 és 2012 között 56 millió tb-s beteget kezeltek sikeresen a minőségbiztosított nemzeti tbc-programokban, és több mint 20 millió életet mentettek meg a DOTS (Directly Observed Treatment - Short course) és a Stop TB Strategy révén (7). Ennek ellenére a tbc előfordulása világszerte csak lassan csökken, és a tbc továbbra is jelentős közegészségügyi veszélyt jelent a világ legtöbb részén (8).
A társbetegségek kezelésének értéke javítja a tbc-kezeléshez való hozzáférést és a reagálást, és ezt a tbc-ben szenvedő emberek ellátásának standard részének kell tekinteni. Az átfogó ellátás célja az általános egészségi állapot és az életminőség javítása kell, hogy legyen. Az élelmiszer- és táplálkozási szerep szerves része a sikeres egészségfejlesztésnek és a betegségek megelőzésének. Az alultápláltság a tbc egyik fontos kockázati tényezője és gyakori következménye. Ezért az aktív tuberkulózisban szenvedők gyakori kísérő állapota, és a halálozás fokozott kockázatával és a rossz kezelési eredményekkel jár (8–12). Nagyon kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a táplálkozás támogatása, mint például a kiegészítő vagy dúsított élelmiszerek vagy specifikus tápanyagok biztosítása a szokásos TB kezelés mellett, javítja a TB-specifikus kezelési eredményeket. A táplálkozás értékelése és az ellátás azonban kritikus eleme a rehabilitáció és az életminőség javításának.
A táplálkozási ellátással és a támogatással kapcsolatos ajánlások integrálása magában foglalhatja a táplálkozási ellátás infrastruktúrájának bővítését és megerősítését, a közegészségügyi szolgáltatások koordinálását, valamint beruházásokat az egészségügyi dolgozók kapacitásépítésébe és képzésébe a táplálkozás-értékelés és a tanácsadás bizonyítékokkal megalapozott megközelítéseinek alkalmazásában. Lehetőség van más egészségügyi programokkal való koordinációra, mint például a HIV, a gyermekkori immunizálás és a reproduktív szolgáltatások.
Táplálkozás és tuberkulózis
Az alapvető étrendi tápanyag olyan anyag, amelyet az embernek el kell fogyasztania ahhoz, hogy éljen, növekedjen és egészséges legyen. Tápanyagokra van szükség a testfolyamatok szabályozásához, valamint a szövetek felépítéséhez és helyreállításához, ezáltal elősegítve az egészséget és megelőzve a betegségeket. A makrotápanyagokat (fehérjét, szénhidrátot és zsírt) általában nagy mennyiségben fogyasztják. A szénhidrát és a zsír egy része energiává alakul, míg a fehérje és a zsír egy részét felhasználják az emberi szövet szerkezeti és funkcionális komponenseinek előállításához. A mikroelemeket (vitaminokat és ásványi anyagokat) kis mennyiségben fogyasztják, és nélkülözhetetlenek az anyagcsere folyamatokhoz. A makrotápanyagok és a mikroelemek együttesen hozzájárulnak a szövetek regenerálódásához és a sejtek integritásához.
Az alultápláltság olyan általános kifejezés, amely túl- vagy alultápláltságra vagy mindkettőre utal. Az alultápláltság olyan állapotra utal, amikor az ember tápláltsági állapota nem optimális, és ezáltal az egészség és a növekedés korlátozott lehet. Az alultápláltság oka lehet olyan betegség, amely rontja a tápanyagbevitelt és az anyagcserét, vagy a makrotápanyagok, mikrotápanyagok vagy mindkettő nem megfelelő beviteléből származhat (10, 11, 13, 14).
Az alultápláltság gyakran társul olyan betegségekkel és fertőzésekkel, mint a gyomor-bélrendszeri rendellenességek és felszívódási zavarok, tüdőgyulladás, TBC és HIV (15). Az étkezési bizonytalanság oka lehet az alultápláltság, akárcsak az alkohol-visszaélés és a tiltott kábítószer-fogyasztás (15), valamint számos egyéb körülmény. Mindenesetre mind az alultápláltsághoz kapcsolódó alapbetegség, mind maga az alultápláltság indokolttá teszi az értékelést és a kezelést (15).
A TB és az alultápláltság összefüggése régóta ismert. A tuberkulózis súlyosbítja az alultápláltságot, az alultápláltság pedig gyengíti az immunitást, ezáltal növelve annak valószínűségét, hogy a látens tbc aktív betegséggé fejlődik (10). Az aktív TBC-ben szenvedő egyének többsége katabolikus állapotban van és súlycsökkenést tapasztal (9, 16, 17), és néhányuk vitamin- és ásványianyag-hiányt mutat a diagnózis felállításakor (18–21). A tbc-ben szenvedők súlycsökkenését számos tényező okozhatja, többek között az étvágytalanság, az émelygés és a hasi fájdalom miatt bekövetkező csökkenő táplálékfogyasztás; tápanyagveszteség hányás és hasmenés (22, 23) és a betegség okozta anyagcsere-változások miatt. Az alacsony testtömeg-index (BMI) (18,5 kg/m 2 alatt) és a megfelelő súlygyarapodás hiánya a TB kezeléssel a halálozás (9, 24) és a TBC relapszus (25, 26) fokozott kockázatával jár együtt, és a TBC súlyosságának, a gyenge kezelési válasz és/vagy egyéb társbetegségek jelenlétének jelzése.
Makrotápanyag követelmények aktív TBC esetén
Az aktív tuberkulózis, mint más fertőző betegségek, valószínűleg növeli az energiaigényt, és a HIV-fertőzés okozta energiaigény tényleges növekedési szintjére vonatkozó adatok felhasználhatók útmutatásként. Tanulmányok azt mutatják, hogy azok az alanyok, akik étrend-kiegészítőket kapnak a TB kezelés alatt, általában nagyobb súlyt kapnak, mint azok, akik nem kapnak étrend-kiegészítõket, de a súlygyarapodás növekedése nem társult a TB kezelés eredményeinek javulásával (17, 27).
Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy a makrotápanyagok (pl. Fehérje, szénhidrát és zsír) táplálékenergiájának (más néven makrotápanyag-eloszlásnak) az aránya az aktív TBC-ben szenvedőknél eltérne a TBC-ben szenvedőktől. Általában ajánlott, hogy minden ember az energia körülbelül 15–30% -át fehérjévé, 25–35% -át zsírnak és 45–65% -át szénhidrátként fogyasztja (28).
Mikroelem-szükségletek aktív TBC-ben
Az aktív tuberkulózist kezelő betegek kohorszaiban alacsony mikrotápanyag-koncentrációkat, például A-, E- és D-vitaminokat, valamint a vas-, cink- és szelén-ásványi anyagokat számoltak be (29–32). Ezek általában 2 hónapos megfelelő TB kezelés után normalizálódnak. Mivel a diagnózis időpontja közelében nem végeztek vizsgálatokat az étrendi bevitelről, nem világos, hogy az alacsony koncentrációk összefüggenek-e az alacsony étrendi bevitellel, az anyagcsere folyamatokkal vagy magával a betegséggel. Nem ismert, hogy a megfigyelt normális koncentráció-visszatérés az étrendi bevitel minőségétől függ-e.
Rendelkezésre álló útmutató az alultápláltság/alultápláltság kezelésére
A BMI a leggyakrabban használt mutató a soványság és a kövérség mértékének mérésére 18 év feletti felnőtteknél, míg a BMI az életkor és nem szerint Z-pontszámot használják 5–19 éves gyermekeknél és serdülőknél (15) . Az 5 évesnél fiatalabb gyermekek számára a súly-hosszúság vagy a súly-magasság Z-pontszám az ajánlott indikátor, a felkar közepének középső kerületével az életmentő táplálkozáskezelésre szoruló esetek azonosítására szolgál.
Súlyos akut alultápláltság
A súlyos akut alultápláltság sok esetben a morbiditás és a halálozás általános oka. A táplálkozási terápia célja a halálozás kockázatának csökkentése, a kórházi kezelés rövidítése, valamint a rehabilitáció és a teljes gyógyulás megkönnyítése. Kérjük, olvassa el az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásait a gyermekek, serdülők és felnőttek (2–4) súlyos akut alultápláltságának meghatározására és kezelésére.
Mérsékelt alultápláltság
2012-ben a WHO műszaki megjegyzést tett közzé a következőkről: Kiegészítő ételek a mérsékelt akut alultápláltság kezelésére csecsemőknél és 6–59 hónapos gyermekeknél (4) Jelenleg a WHO elismeri, hogy a gyermekeknél a mérsékelt akut alultápláltság diétás kezelésének általában a helyben elérhető tápanyag-sűrűségű ételek optimális felhasználásán kell alapulnia. Élelmiszerhiány esetén, vagy amikor egyes tápanyagok nem elegendő mértékben állnak rendelkezésre a helyi élelmiszereken keresztül, a speciális étrend kiegészítésére általában speciális összetételű táplálékra van szükség; ezekben az esetekben a műszaki megjegyzés a kiegészítő élelmiszerek összetételére vonatkozó iránymutatást nyújt.
A serdülők és felnőttek mérsékelt alultápláltságára vonatkozó jelenlegi ajánlás az, hogy a BMI normalizálásáig kiegészítő ételeket nyújtsanak ambuláns körülmények között. A megközelítés az, hogy a mérsékelt alultápláltsággal rendelkező egyéneknek más a táplálkozási szükséglete, mint az alultápláltság nélküli embereknek vagy a súlyos akut alultápláltságnak. Egyéni megközelítésre van szükség, amely a mérsékelt alultápláltság különböző okaival foglalkozik, mivel a megfelelő terápia az alultápláltság okától függ. Az aktív TBC-ben szenvedő emberek többségének feltételezve, hogy elegendő mennyiségű étel áll rendelkezésre, a hatékony TBC-kezelés javítja a táplálkozási állapotot azáltal, hogy javítja az étvágyat és az ételt, csökkenti az energia- és tápanyagigényt, és javítja az anyagcsere hatékonyságát.
A közepesen alultáplált aktív TBC-ben szenvedő betegek táplálkozási gondozása vagy kezelése, hasonlóan a közepesen alultáplált más személyekhez, magában foglalja táplálkozási állapotuk felmérését, az alultápláltság kiváltó okainak azonosítását és kezelését, valamint a tápanyagbevitel javítását oktatás, tanácsadás, étkezési segítség és egyéb tevékenységek révén (2).
Az alultápláltság és a tuberkulózis társadalmi meghatározói
Mivel az alultápláltság növeli a tuberkulózis-fertőzésből az aktív TB-betegségbe történő progresszió kockázatát, az élelmiszerek bizonytalansága és a lakosság rossz általános táplálkozási állapota fontos hozzájárulást jelent a TBC-betegség globális terheihez (8, 10, 11). A katasztrofális egészségügyi kiadások a tuberkulózis diagnosztizálásának, kezelésének és gondozásának általános következményei, ami a betegség folyamán súlyosbíthatja az étkezési bizonytalanságot a tuberkulózisos betegek és családtagjaik számára. Az összes tuberkulózis eseteinek legalább 75% -a 15–54 éves és elsődleges munkaévében él (7). A tuberkulózis a szegénység súlyosbodásának egyik fő oka, mert a tbc-ben szenvedők gyakran a kettős teherrel küzdenek a csökkent jövedelem és a megnövekedett kiadások miatt: gyakran túl betegek a munkához, és családjuknak fizetniük kell a kezeléssel járó költségeket (33).
TBC és terhesség
Az alacsony születési súly, a csecsemők morbiditásának és halálozásának előrejelzője, gyakoribb azoknál a csecsemőknél, akiket TBC-s nők viselnek (34–38). A TBC-ben szenvedő anyák csecsemőinek megnő a korai születés és a perinatális halálozás kockázata, míg az anyáknál gyakrabban fordulnak elő komplikációk a terhesség alatt, a terhesség alatti magas vérnyomás rendellenességek a gyakoribbak (35–37, 39, 40). A TBC kezelés megkezdése a terhesség alatt általában az anya és a csecsemő jobb kimeneteléhez kapcsolódik (37, 39).
A TBC-ben szenvedő nőknél a terhesség alatti megfelelő súlygyarapodás, amely a javuló születési súlyhoz kapcsolódik, aggodalomra ad okot. Egy Pápua Új-Guinea-ban végzett vizsgálat során a TBC-ben szenvedő terhes nők több mint 80% -a nem kapott TBC-kezelést terhesség alatt, vagy kevesebb, mint 4 hétig kezelték, lefogyott vagy nem hízott el megfelelő súlyt terhesség alatt. A 4 hétnél hosszabb ideig kezelt nők többsége megfelelően hízott; azonban a hosszabb tuberkulózisos kezelés ellenére 38% nem hízott meg megfelelő súlyban vagy fogyott (39).
A TBC-ben szenvedő terhes nőknél fokozott a pre-eclampsia kialakulásának veszélye (35, 40, 41). Az egészségügyi szolgáltatókat tájékoztatni kell erről a kockázatról, és be kell tartaniuk a WHO táplálkozási ajánlásait a preeklampszia és az eklampszia kialakulásának kockázatának kitett nők számára (6, 42). Azokban a populációkban, ahol alacsony a kalciumbevitel, a várandós nők körében a pre-eklampsia megelőzésére az antenatális ellátás részeként a kalciumpótlás ajánlott, különösen azoknál, akiknél a magas vérnyomás-kockázat nagyobb.
A TB jelenlététől függetlenül a terhesség alatt a tápanyagtól függően a mikrotápanyagok anyai igénye 25-50% -kal magasabb, mint a terhesség előtti követelmények (43, 44). Noha nem végeztek randomizált kontrollált mikrotápanyag-kiegészítőket tuberkulózisban szenvedő terhes nőknél, a nem HIV-fertőzött populációkban a terhesség alatt adott többféle mikroelem-kiegészítő hatékonyan csökkentette az alacsony születési súlyú, kis terhességi korú csecsemők arányát, vérszegénység (45–47). A HIV-fertőzött nők terhesség alatt végzett többszörös mikrotápanyag-kiegészítésének Cochrane-áttekintése azt mutatta, hogy azoknak a nőknek, akik többszörös mikroelem-kiegészítést kaptak, beleértve a vasat és a folsavat, szignifikánsan jobb a születési kimenetele, mint azoknál, akik csak vasat és folsavat kaptak, vagy nem adtak pótlást (48, 49 ). A több mikrotápanyag-kiegészítést kapó HIV-fertőzött anyák csecsemőinek nagyobb volt a születési súlya, és kevésbé valószínű, hogy alacsony lenne a születési súlyuk, vagy hogy súlyosan idő előtt, vagy kis terhességi korukra születtek volna (48, 49).
Egy egészséges, jól táplált nőnek 10 és 14 kg között kell híznia a terhesség alatt, hogy növelje annak esélyét, hogy egy teljes időtartamú csecsemőt legalább 3,3 kg súlyú gyermek szállítson (50). Az átlagos heti körülbelül 420 g-os súlygyarapodás és az átlagos havi 1,7 kg-os súlygyarapodás támogatására a második és harmadik trimeszterben egy nő általában 360 kcal/nap (1,5 MJ/nap) fogyasztást fogyaszt a második trimeszterben, és 475 kcal/nap ( 2,0 MJ/nap) a harmadik trimeszterben, a szokásos étel mellett (50). A terhesség alatti további fehérjeszükséglet támogatása érdekében a nőknek ajánlott további 9 g/nap fehérjét fogyasztaniuk a második trimeszterben, és 31 g/napot a harmadik trimeszterben. A várandós serdülõnek 1,5 g fehérjére/kg terhes testtömegre van szüksége a saját és a magzat szükségleteinek kielégítéséhez (51). Az alsósúlyú terhes nők (BMI kevesebb, mint 19 kg/m 2) további ételeket fogyaszthatnak annak érdekében, hogy elérjék a teljes súlygyarapodást 12,5 és 18 kg között, átlagos heti súlygyarapodás 510 g és havi átlagosan 2 kg a második és a harmadik trimeszterben (52).
TB és gyermek háztartási kapcsolatok
Közelségük és érintkezésük gyakorisága miatt a tbc-ben szenvedő gyermekeket rendszerint valaki megfertőzi közvetlen háztartásában (53). Ha a háztartásban pozitív esetet észlelnek, a tuberkulózis szűrése a háztartás tagjai között eszköz a TBC korai felismerésére a gyermekekben és más szoros kapcsolatokban. A kisgyermekek különösen sérülékenyek, viszonylag éretlen immunrendszerük miatt (53). Az alultáplált gyermekek különösen veszélyeztetettek. Az alultápláltság és a fiatalabb életkor egyénileg növeli az aktív tuberkulózisos betegségben szenvedő tbc-betegek háztartási kapcsolatai kockázatát (53, 54).
A gyermekkontakt szűrés sok alacsony és közepes jövedelmű országban nem biztos, hogy elsőbbséget élvez, ezért a fertőzött gyermekek hiányozhatnak. További komplikáció a háztartási kontaktusok szűrése során a tbc-fertőzés miatt az a tény, hogy az enyhe vagy közepes mértékű alultápláltságtól szenvedő gyermekek allergiássá válnak, vagyis nem tudnak immunológiai választ adni a tbc-bőrtesztre (14). Ez növeli annak valószínűségét, hogy a bőrteszt alkalmazásakor elmarad a TB diagnózis. Ezek a gyerekek potenciálisan jelentős számú TBC-esetet jelentenek (53, 55).
Az egyetlen táplálkozási beavatkozási vizsgálat során, amelyet a háztartásbeli kapcsolatok során azonosítottak, a TBC-s betegek családtagjainak, akik csak táplálkozási tanácsokat kaptak, csaknem hatszor nagyobb volt az aktív betegség kialakulásának kockázata, mint azokhoz, akik vitamint és ásványi anyagot adtak étrendi tanácsokkal (56). Ezt a vizsgálatot 1941 és 1946 között, a tuberkulózis kemoterápiájának megjelenése előtt New Yorkban végezték. Míg a kemoterápia bevezetése után a gyermekes háztartásbeli kapcsolatokban nem végeztek intervenciós vizsgálatokat, a TB-betegek háztartási kapcsolattartóinak jobb táplálkozása, különösen a 10 évesnél fiatalabb gyermekeknél, csökkentheti az aktív betegség kialakulásának kockázatát.