Hypothalamicus elhízás kraniopharyngioma kezelésben szenvedő betegeknél és a kialakuló szerep
Absztrakt
A hipotalamusz elhízása a craniopharyngioma lehetséges következménye, amely a tumor és/vagy annak kezelése által okozott hipotalamusz károsodásából származik. A jelzett súlygyarapodás, amely ezt a rendellenességet jellemzi, a sympathoadrenalis aktiváció károsodásából, a parasimpatikus diszregulációból, valamint egyéb hormonális és hipotalamusz zavarokból fakad, amelyek felborítják az egyensúlyt az energiafogyasztás és a ráfordítás között. Mivel a hipopituitarizmus általában jelen van, a hormonális hiány gondos kezelése fontos a súlykontroll szempontjából ezeknél a betegeknél. Ezenkívül a betegség kezelésében diétát, testmozgást és farmakoterápiát alkalmaztak, amelyek a szimpatikus teljesítmény növelését, a hiperinsulinizmus szabályozását és a fogyás elősegítését célozták meg, de ezek az intézkedések ritkán vezetnek tartós fogyáshoz. Míg a műtéti beavatkozásokat rutinszerűen nem folytatták, a felmerülő adatok azt sugallják, hogy a sebészeti súlycsökkentő beavatkozások, beleértve a Roux-en-Y gyomor bypass-ot, biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatók a cranopharyngiomában szenvedő betegek hypothalamus elhízásának kezelésére.
Bevezetés
Míg a CP-ben szenvedő betegeknél az elhízás kialakulásának hátterében lévő mechanizmusok megértése előrehaladt, a HO kezelésének terápiás fejlődése továbbra is korlátozott. Számos orvosi kezelési lehetőséget vizsgáltak HO-ban szenvedő betegeknél, de az életmód módosításával és a farmakoterápiával elért súlykontroll általában szerény és gyakran átmeneti. Figyelembe véve a bariatrikus műtét előnyeit a hagyományos kóros elhízás kezelésében, a közelmúltban felmerült az érdeklődés a műtéti súlycsökkentő technikák alkalmazása iránt HO-ban szenvedő betegeknél. Ebben az áttekintésben a HO orvosi és neuroendokrin kezelését fogjuk megvitatni, és leírjuk a gyomor bypass műtétet követő sikeres fogyás esetét HO-ban szenvedő betegeknél a CP kezelés után. Az esetet felhasználjuk a HO klinikai kezelésével kapcsolatos kulcsfontosságú elképzelések illusztrálására, valamint a sebészeti súlycsökkentő beavatkozások e betegcsoportban betöltött szerepének kiemelésére.
Klinikai eset
T1 súlyozott posztkontrasztos sagittalis (a) és koronális () kép egy összetett kétgömbös erősítő tömeget mutat be (nyíl befelé ) az elülső harmadik kamra szintjén, amely kitölti a supraselláris tartályt; a tömeg elkülönül a normálisan megjelenő agyalapi mirigytől. T1 súlyozott posztkontraszt szagittális (c) és koronális (d) a műtét után kapott kép a supraselláris elváltozás reszekcióját mutatja, amely deformált kiterjesztett megjelenéssel rendelkezik az elülső alsó alsó kamra és a hipotalmikus régió felé (nyíl d), valamint hiányosság a harmadik kamra padlóján és egy hiányzó agyalapi mirigy szár (nyíl befelé c)
A beteg BMI-jének és klinikai eseményeinek változása az idő múlásával
Az RYGB hatásának további vizsgálata érdekében a páciens anyagcsere-profiljára értékeltük a nyugalmi energiafelhasználást (REE) és a bélhormon-szekréciót egy vegyes étkezés hatására, mind operáció előtt, mind 9 és 15 hónappal. A REE értékét éhomi állapotban mértük közvetett kalorimetriával a ParvoMedics TrueOne 2400 Metabolic Cart segítségével. A műtét előtt az indirekt kalorimetria 1877 kcal/24 óra nyugalmi energiafogyasztást mutatott ki, ami 9% -kal alacsonyabb, mint a bevett képletek alapján kiszámított REE (1. táblázat) [8, 9]. Kilenc hónappal a műtét után a REE 1142 kcal/24 órára csökkent (31-34% -kal kevesebb az előrejelzésnél), és a műtét utáni 15 hónap tovább csökkent 1079 kcal/24 órára (35-39% -kal kevesebb az előrejelzésnél). A leptint, az inzulint, a ghrelint, az acil-ghrelint, az YY (PYY) peptidet és a glukagonszerű peptidet (GLP-1) éhgyomorra mértük (1. táblázat). Az éhomi leptin és inzulin szintje csökkent a kiindulási értékhez képest. Ezzel szemben a keringő ghrelin szint 64% -kal, a 15. hónapban pedig 107% -kal emelkedett a kiindulási értékhez képest. Az acil-ghrelin szint a műtét után is emelkedett. Az éhomi PYY és a GLP-1 nem változott a RYGB nyomán.
Asztal 1
Az energiafogyasztás és a hormonszint pihenése a kiindulási értéken, valamint a gyomor megkerülés után 9 és 15 hónappal
| Testtömeg (kg) | 128 | 94. o | 97 |
| REE (kcal/nap) a | |||
| Mért | 1,877 | 1,142 | 1,079 |
| Harris-Benedict | 2,065 | 1,737 | 1,764 |
| Mifflin-St. Jeor | 1,986 | 1,645 | 1,672 |
| REE (kcal/kg) a | |||
| Mért | 14.7 | 12.2 | 11.2 |
| Harris-Benedict | 16.1 | 18.4 | 18.2 |
| Mifflin-St. Jeor | 15.5 | 17.5 | 17.3 |
| Hormonok | |||
| Leptin ng/ml b | 87.6 | 34.0 | 41.4 |
| Inzulin μIU/ml c | 22.5 | 2.18 | 3.62 |
| Ghrelin pg/ml d | 407 | 668 | 843 |
| Acil-Ghrelin pg/ml e | 2.8 | 7.6 | 13.0 |
| PYY pg/ml f | 199 | 208 | 197 |
| GLP-1 pmol/1 | 13.5 | 10.8 | 10.4 |
A közvetett kalorimetriával kapott mért energiaköltséget a Harris-Benedict és a Mifflin-St. Jeor-egyenletek
Vita
A hipotalamusz elhízásának orvosi kezelése
Életmód menedzsment
Károsodott szimpatoadrenális aktiváció kezelése - szimpatomimetikumok gyógyszeres kezelése
A csökkent REE mellett a HO-ban szenvedő betegeknél csökkent a sympathoadrenalis aktiváció, amit a vizelet redukált katekolaminjai mutatnak be [16, 17]. Ezt követően szimpatomimetikus farmakoterápiát alkalmaztak a súlygyarapodás csillapítására és a fogyás elősegítésére HO-ban szenvedő betegeknél. Mason és mtsai. öt gyermekgyógyászati beteget kezeltek, akiknél a CP reszekciót követően 24 hónapon keresztül dextroamphetaminnal alakult ki HO. A napi 12,5 és 20 mg közötti dózisoknál a súlygyarapodás sebessége 2 ± 0,3 kg/hó-ról 0,4 ± 0,2 kg/hó-ra csökkent, és a súlystabilizáció 1 hónap elteltével valósult meg, és 24 hónapos követéskor stabil maradt. Míg a kalóriabevitel nem különbözött a kezelés előtt és után, a testnaplók fokozott fizikai aktivitást mutattak ki a dextroamphetaminra vonatkozóan [18]. Hasonlóképpen súlystabilizálást vagy szerény súlycsökkenést (−0,7 SDS férfiaknál, −0,44 SDS nőstényekben) figyeltek meg 12 HO-ból 10 betegből, akiket napi 10 mg dexamphetaminnal kezeltek [19].
A norepinefrin és a szerotonin újrafelvételét gátló szimpatomimetikus szibutramint a HO kezelésére is értékelték. Kettős-vak, placebo-kontrollos, 20 × 20 hetes, keresztezett vizsgálatban 10–15 mg sibutraminnal a BMI szignifikáns csökkenést eredményezett a placebóhoz képest, bár a nem hipotalamusz elhízásban szenvedőknél a súlycsökkenés kifejezettebb volt [20 ]. Ez a differenciális válasz tükrözheti azt a tényt, hogy ez a gyógyszer valószínűleg a testtömeg-szabályozás azon régióit célozza meg, amelyek potenciálisan károsodhatnak a HO-ban. Ennek ellenére páciensünk súlycsökkenése kifejezett volt a sibutraminnal kapcsolatban, bár meg kell jegyezni, hogy abban az időben nagyon elkötelezett volt az intenzív testmozgás mellett. Míg a sibutramine egyértelműen bizonyította előnyeit a HO-ban szenvedő betegeknél, 2010 októberében kivonták a piacról a Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) vizsgálat adatai miatt, amelyek a stroke és a miokardiális infarktus fokozott kockázatára utalnak [21].
A noradrenalin hipotalamuszának felszabadulását serkentő phentermine engedélyezett az elhízás rövid távú kezelésére. Kimutatták, hogy szerény súlycsökkenést eredményez monoterápiában és topiramáttal kombinálva, de HO-ban szenvedő betegeknél nem vizsgálták [22, 23]. A szimpatomimetikumok koffein és efedrin kombinációban történő alkalmazása is mérlegelhető. HH-val, koffeinnel és efedrinnel rendelkező CP-betegek három esettanulmánya 6 hónap alatt átlagosan 13,9% -os súlyvesztéssel járt, fenntartott 8,5 és 9,5% -os fogyással 2/3 eset 2, illetve 6 évesen [24].
Paraszimpatikus diszreguláció és hiperinsulinémia kezelése
Hamilton és munkatársai egy új orális kezelési rendet tanulmányoztak, amelynek célja az inzulin szekréciójának csökkentése diazoxid (2 mg/kg, maximális dózis 200 mg/nap) alkalmazásával és az inzulin hatásának fokozása metformin (1000 mg naponta) alkalmazásával HO-ban szenvedő betegeknél [27]. Ebben a leendő nyílt, 6 hónapos kísérleti kísérleti vizsgálatban az átlagos súlygyarapodás jelentősen gyengült. A súlygyarapodás 6 hónapos terápia után +1,2 ± 5,9 kg v. +9,5 ± 2,7 kg volt a vizsgálatot megelőző 6 hónapban a vizsgálatot befejező hét alany között. A kilenc résztvevő alany közül kettőt visszavontak - az egyiket transzaminitis és hányás, a másikat a pedál oedema miatt. Míg a metformint önmagában nem vizsgálták HO-ban, inzulinrezisztencia, glükóz intolerancia vagy cukorbetegség bizonyítékában szenvedő betegeknél kiegészítő terápiának tekinthető, tekintve, hogy összefüggésben van a fogyással és a csökkent visceralis adipozitással [28].
A fogyás kezelése más szerekkel
A hipopituitarizmus kezelése
A hipotalamusz elhízásának sebészeti kezelése
Tekintettel a HO kezelésére rendelkezésre álló orvosi terápiák elsöprő hiányosságaira és a bariatrikus műtétek hatékonyságára a hagyományos elhízás kezelésében, a sebészeti súlycsökkentési technikákat most fontolgatják a CP-ben és a HO-ban szenvedő betegeknél, ha más beavatkozások sikertelenek. Bár a HO-ban szenvedő betegek bariatrikus műtét iránti lelkesedését mérsékelte az aggodalom, hogy az étvágy diszregulációja megakadályozhatja a posztoperatív étrendi korlátozások betartását, a műtéti beavatkozások előnyei ígéretesnek tűnnek [36, 37]. A gyomor bypass műtétről kiderült, hogy nemcsak a gyomor térfogatának korlátozásával, hanem az étvágygerjesztő bélhormonok, például a ghrelin, a GLP-1 és a PYY szekréciójának megváltoztatásával is megkönnyíti a súlycsökkentést az étvágycsökkentés és a fogyás elősegítésével [38, 39]. Rágcsálóknál kimutatták, hogy ezek a gyomor-bélrendszeri peptid hormonok metabolikus hatásukat kölcsönhatásba lépve az anorexigén és orexigén faktorokat expresszáló hipotalamusz neuronokkal [40, 41]. Nem ismert, hogy a bélhormon-szekréció gyomor bypass-ján bekövetkező változásainak jótékony központi hatásait megőrzik-e vagy semlegesítik-e a HO-ban jelenlévő hipotalamusz károsodásai, mindazonáltal vannak adatok arra vonatkozóan, hogy műtéti súlycsökkenés érhető el ebben a populációban.
Bár nem állnak rendelkezésre adatok, amelyek összehasonlíthatnák a HO-val rendelkező betegek RYGB-jét követő REE-t az egyeztetett kontrollokéval, a mi betegünk viszonylag alacsony kiindulási és posztoperatív REE-je azt jelezheti, hogy egyes HO-val rendelkező betegeknél nagyobb a súly visszaszerzésének kockázata. Kimutatták, hogy a csontváz izomtömege csökken a megkerülés után, ami valószínűleg hozzájárul a megkerülés utáni csökkenésekhez a REE-ben [62]. Ezt követően hangsúlyozni kell a műtét utáni testmozgás fontosságát, mivel növelheti a dinamikus izomerőt, a ree és a funkcionális kapacitást, és nagyobb súlycsökkenést és az egészséggel kapcsolatos életminőség javulását eredményezheti [63, 64].
Következtetések
Köszönetnyilvánítás
A szerzők szeretnék elismerni betegünk részvételét ebben a tanulmányban, valamint Gerardo Febres és Irene M. Conwell szakértői technikai segítségét. Ezt a projektet az NIH/NIDDK RO1> DK072011 és az NIH/NCRR UL1RR024156 támogatta. JK kutatási támogatást kapott Covidien-től.