Laparoszkópos műtét elhízottakban Biztonságos technikák MDedge ObGyn
James K. Robinson, orvosSRS/AAGL munkatárs, Newton Wellesley Kórház, Newton, MassachusettsKeith B. Isaacson, orvosA szülészet és nőgyógyászat docense Harvard Medical School, Boston, tömegigazgató, reproduktív endokrinológia, meddőség és minimálisan invazív sebészet Newton Wellesley Kórház, Newton, Massachusetts
Az atelectasis, a sebfertőzés és más kockázatok fokozódása a laparotomia után a laparoszkópiára mutat biztonságosabb útként.
Hivatkozások
1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES és mtsai. Az elhízás és a cukorbetegség járványai az Egyesült Államokban. JAMA. 2001; 286: 1195-1200.
2. Ford ES, Mokdad AH és mtsai. A derék kerülete az amerikai felnőttek körében. Obes Res. 2003; 11: 1223-1231.
3. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperatív dohányzási szokások és posztoperatív pulmonalis szövődmények. Mellkas. 1998; 113: 883-889.
4. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA és mtsai. Az elhízás, a cukorbetegség és az elhízással kapcsolatos egészségi kockázati tényezők előfordulása, 2001. JAMA. 2003; 289: 76-79.
5. Lamvu G, Zolnoun D, Boggess J, Steege JF. Elhízás: fiziológiai változások és kihívások a laparoszkópia során. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 669-674.
6. Pelosi MA 3., Pelosi MA. A köldöktengely igazítása: hatékony manőver a laparoszkópos belépéshez elhízott páciensnél. Obstet Gynecol. 1998; 92: 869-872.
7. Hurd WW és mtsai. A köldök kapcsolata az aorta bifurkációval: következményei a laparoszkópos technikára. Obstet Gynecol. 1992, 80: 48-51.
8. Hurd WH, Bude RO és mtsai. A hasfal jellemzése mágneses rezonancia képalkotással és számítógépes tomográfiával. Az elhízás hatása a laparoszkópos megközelítésre. J Reprod. Med. 1991; 36: 473-476.
9. Pasic R, Levine RL, Wolf WM, Jr. Laparoszkópia morbid elhízott betegeknél. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6: 307-312.
10. Santala M, Jarvela I, Kauppila A. Veress-tű transzfundális behelyezése elhízott alanyok laparoszkópiájában: gyakorlati alternatíva. Hum Reprod. 1999; 14: 2277-2278.
11. Vilos GA, Vilos AG. Biztonságos laparoszkópos bejutás a Veress-tű CO2-elszívási nyomásának irányításával. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10: 415-420.
12. Stany MP, Winter WE, 3., Dainty L, Lockrow E, Carlson JW. Laparoszkópos expozíció elhízott, magas kockázatú betegeknél, a hasfal mechanikai elmozdulásával. Obstet Gynecol. 2004; 103: 383-386.
13. Sprung J, Whalley DG, Falcone T és mtsai. A kóros elhízás, a pneumoperitoneum és a testtartás hatása a légzőrendszer mechanikájára és az oxigenizációra a laparoszkópia során. Anesth Analg. 2002; 94: 1345-1350.
14. Demiroluk S, Salihoglu Z és mtsai. A pneumoperitoneum hatása a légzőmechanikára a bariatrikus műtét során. Obes Surg. 2002; 12: 376-379.
15. Heinberg EM, Crawford BL, 3., Weitzen SH, Bonilla DJ. Teljes laparoszkópos méheltávolítás elhízott és nem elhízott betegeknél. Obstet Gynecol. 2004; 103: 674-680.
16. O’Hanlan KA, Lopez L, Dibble SL és mtsai. Teljes laparoszkópos méheltávolítás: testtömeg-index és eredmények. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1384-1392.
17. Holub Z, Jabor A, Kliment L, Fischlova D, Wagnerova M. Laparoszkópos méheltávolítás elhízott nőknél: klinikai prospektív vizsgálat. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98: 77-82.
18. Ostrzenski A. Laparoszkópos totális hasi méheltávolítás morbid elhízott nőknél. Pilótafázis jelentés. J Reprod. Med. 1999; 44: 853-858.
19. Loffer FD, Pent D. Laparoszkópia elhízott páciensnél. Am J Obstet Gynecol. 1976; 125: 104-107.
20. Eltabbakh GH, Shamonki MI és mtsai. Hysterectomia elhízott nőknél endometrium rákban: laparoszkópia vagy laparotomia? Gynecol Oncol. 2000; 78: 329-335.
21. Scribner DR, Jr., Walker JL, Johnson GA és mtsai. Laparoszkópos kismedencei és paraaorta nyirokcsomó disszekció elhízottaknál. Gynecol Oncol. 2002; 84: 426-430.
22. Bai SW, Lim JH, Kim JY, Chung KA, Kim SK, Park KH. Az elhízás és a nőgyógyászati laparoszkópia kockázata közötti kapcsolat koreai nőknél. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9: 165-169.
23. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Recio FO. Laparoszkópos műtét elhízott nőknél. Obstet Gynecol. 1999; 94: 704-708.
24. Hsu S, Mitwally MF, Aly A, Al-Saleh M, Batt RE, Yeh J. A tubális méhen kívüli terhesség laparoszkópos kezelése elhízott nőknél. Fertil Steril. 2004; 81: 198-202.
25. Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, Kavoussi LR, Jarrett TW. Laparoszkópos radikális nephrectomia elhízott betegeknél: eredmények és technikai megfontolások. Urológia. 2004; 63: 247-252; vita 252.
26. Senagore AJ, Delaney CP, Madboulay K és mtsai. Laparoszkópos colectomia elhízott és nem elhízott betegeknél. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 558-561.
27. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T és mtsai. Az elhízás nagy kockázati tényező a laparoszkópos kolorektális műtéteknél? Surg Endosc. 2002; 16: 855-858.
28. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S és mtsai. [Az elhízás hatása az elektív laparoszkópos colectomia posztoperatív eredményeire sigmoid diverticulitisben: prospektív tanulmány]. Ann Chir. 2001; 126: 996-1000.
29. Fraser J, Watson DI, O’Boyle CJ, Jamieson GG. Elhízás és hatása a laparoszkópos Nissen fundoplikáció kimenetelére. Dis nyelőcső. 2001; 14: 50-53.
30. Birgisson G, Park AE, Mastrangelo MJ, Jr, Witzke DB, Chu UB. A hasi sérvek elhízása és laparoszkópos helyreállítása. Surg Endosc. 2001; 15: 1419-1422.
31. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C és mtsai. Laparoszkópos vs nyitott vakbélműtét túlsúlyos betegeknél. Surg Endosc. 2001; 15: 387-392.
32. Fried M, Peskova M, Kasalicky M. A laparoszkópia szerepe a kóros elhízás kezelésében. Obes Surg. 1998; 8: 520-523.
33. Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, Sung GT, Novick AC. Laparoszkópos vese- és mellékvese műtét elhízott betegeknél: összehasonlítás a nyílt műtéttel. J Urol. 1999; 162: 665-669.
A sebfertőzés megelőzése érdekében adjon 1-2 g 1. vagy 2. generációs cefalosporint intravénásan 20-30 perccel az érzéstelenítés előtt.
Ha egy elhízott beteg elviseli az érzéstelenítést és a fekvő helyzetben történő elhelyezést, akkor valószínűleg tolerálja a pneumoperitoneumot és a helyzet megváltozását is
A köldöktengely áthelyezése a belépés előtt csökkenti a nyitott disszekció mélységét, és megakadályozza a panikulus mindkét oldalának átszúrását.
A bélsérv kockázatának csökkentése érdekében zárjon be minden 10 mm-es vagy annál nagyobb port a fasiális szinten
A korai ambuláció enyhíti a fájdalmat és csökkenti a mélyvénás trombózis, a tüdő szövődményei és az ileus kockázatát
A laparoszkópián átesett elhízott nők gyorsabban gyógyulnak, kevesebb fájdalommal, kevesebb sebfertőzéssel és rövidebb kórházi tartózkodással, mint laparotómiával. Bár igaz, hogy az elhízás növeli az operációs időt és a laparotómiává válás kockázatát, kevés bizonyíték támasztja alá azt az elméletet, miszerint a 30 kg/m 2 vagy annál magasabb testtömeg-indexnek (BMI) ki kell zárnia a laparoszkópiát.
A fizikai egyedi elemei
Fontos meghatározni a központi elhízást, amelyet nehezebb befogadni, mint a csípő körüli eloszlás. Sajnos a nagyjából 40 millió elhízott amerikainak általában központi a zsíreloszlása. 1,2
Központi elhízás esetén a szubkután szövet vastag, gyakran peritoneális hozzáférés eléréséhez extra hosszú portokra van szükség.
A köldök és a mögöttes aorta bifurkáció viszonya szintén fodrabban változik. Ezt a kapcsolatot meg kell jegyezni és meg kell tervezni, mielőtt a műtőbe megy (ÁBRA).
Különösen a hasi elhízás okoz további kockázatokat minden műtét során: nagyobb az atelectasis, a tromboembólia, a kardiovaszkuláris diszfunkció és a sebfertőzés.
Szorosan ellenőrizze a bőrt és a panniculust rutinvizsgálat után. Az elhízás hajlamosítja a betegeket a bőr redők alatti sötét, nedves, anoxikus terekre, amelyeket azonosítani és ellenőrizni kell gombás vagy bakteriális fertőzésre. A posztoperatív sebgyógyulás optimalizálása érdekében kezelje a műtét előtt a már meglévő fertőzéseket.
Dohányzás tovább terheli a tüdőmechanikát és az oxigénellátást a műtét során, ezért fontos arra ösztönözni a dohányosokat, hogy a szokásos műtét előtt legalább 8 héttel hajtsák végre ezt a szokást. 3
Általánosságban használja az előzményeket és a fizikai vizsgálatot az elhízás elismert kockázati tényezőire összpontosítva, különös hangsúlyt fektetve a magas vérnyomásra, a koszorúér-betegségre, az aritmiára, a pulmonalis obstruktív betegségre, a perifériás érrendszeri betegségekre, a cukorbetegségre, a gyomor refluxjára és az ízületi gyulladásra. 4
Speciális vizsgálatok és laboratóriumi vizsgálatok
EKG és mellkas röntgen. Morbid elhízott betegeknél (BMI> 40) a preoperatív értékelés magában foglalja az elektrokardiogramot (EKG) és a mellkas röntgenfelvételét a kardiomegalia, aritmiák és okkult ischaemia vagy vezetési elzáródás azonosítására.
Artériás vérgáz mintavétel. Tekintettel az elhízott betegeknél a posztoperatív trombotikus események nagyobb kockázatára, hasznos lehet a preoperatív oxigénellátás és a szellőzés/perfúzió állapotának felmérése artériás vérgázmintavétellel. Az elhízottaknak megemelkedhetnek az alapszintű Aa-gradiensek, amelyek - ha a műtét előtt nem jelezték - megzavarhatja a tüdőembólia gyanújának későbbi kezelését.
A tesztelés során értékelje a vénás hozzáférést és tanácsolja a beteget, hogy lehetséges-e a központi vénás vonal elhelyezése a műtét során. Bár a központi vonal elhelyezése rutinszerűen nem ajánlott, ez különösen perifériás vénás hozzáféréssel rendelkező betegeknél indokolt lehet.
A pulmonáris funkció tesztelésének kihagyása mert az eredmények ritkán változtatják meg a műtéti menedzsmentet. Rutinos használatát pazarlónak tartjuk.
Laboratóriumi értékelés tartalmaznia kell a betahuman koriongonadotropint (premenopauzában szenvedő betegeknél), a teljes vérképet, az elektrolitokat, a glükózt, a vesefunkciót, valamint a típust és a képernyőt.
Pontosítsa a kockázatokat megalapozott beleegyezéssel
Az operáció előtti megbeszélés alkalmat ad arra, hogy megválaszolja a beteg kérdéseit, és egyértelműen meghatározza a műtét kockázatát és előnyeit. A megbeszélés során ismertesse a laparotómiára való áttérés, az elhúzódó érzéstelenítés, a műtét utáni trombózis, a sebfertőzés és a tüdő szövődményei megnövekedett kockázatát, és győződjön meg arról, hogy mindez szerepel-e az írásbeli beleegyező űrlapon.
Teljes bélkészítés ajánlott a műtét előtti este, mivel az intraabdominális vizualizáció nehéz lehet, és szükség lehet laparotómiára való áttérésre. A bélpreparátum dekompresszálja a lumenet, javítva a vizualizációt és az esetleges bélsérülések eredményét.
Preoperatív hisztamin receptor blokád ajánlott az optimális eredmények elérése érdekében, mivel a nagyobb testtömeg az alacsony pH-jú gyomortérfogat növekedéséhez és intubációs nehézségekhez vezethet. 5 Egy tipikus adagolási rend 50 mg intravénás (IV) ranitidin 20 perccel a műtét előtt.
Béta blokád. Minden magas vérnyomásban szenvedő vagy koszorúér-betegségben szenvedő betegnek preoperatív béta-blokádot kell kapnia, feltéve, hogy nincsenek ellenjavallatok, például reaktív légúti betegség vagy szívvezetési blokk. A műtét előtt 20 perccel 10 mg atenolol iv. Szokásos kezdő adag. Minden olyan betegnél, aki már béta-blokkolót szed, folytassa az otthoni kezelést a műtét napján, kis korty vízzel.