Mellkas tuberkulózis Radiológiai áttekintés és képalkotási ajánlások
Ashu Seith Bhalla
Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India
Ankur Goyal
Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India
Randeep Guleria
1 Tüdőgyógyászati Osztály, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India
Arun Kumar Gupta
Radiodiagnosztika Tanszék, All India Orvostudományi Intézet, New Delhi, India
Absztrakt
A mellkasi tuberkulózis (CTB) széles körben elterjedt probléma, különösen hazánkban, ahol ez a halálozás egyik vezető oka. A cikk áttekinti a CTB képalkotási eredményeit különböző módozatokkal kapcsolatban. Megkíséreljük a megállapításokat az aktív tuberkulózisra végleges, a betegség aktivitása szempontjából meghatározatlan és a gyógyult tuberkulózisra utaló kategóriákba is besorolni. Bár az ilyen betegek értékelésében széles körben alkalmaznak különféle radiológiai modalitásokat, nincsenek képalkotási iránymutatások e módozatok diagnosztizálásában és nyomon követésében történő alkalmazására. Következésképpen a képalkotást nem használják optimálisan, és a betegeket gyakran feleslegesen vetik alá ismételt CT-vizsgálatoknak, ami nem kívánatos. A rendelkezésre álló szakirodalom és tapasztalataink alapján javasolunk bizonyos ajánlásokat, amelyek meghatározzák a képalkotás szerepét az ilyen betegek diagnosztizálásában és nyomon követésében. A szerzők elismerik, hogy ez egy fejlődő terület, és az új bizonyítékok megjelenésétől függően jövőbeli felülvizsgálatok is lehetnek.
Háttér
A felnőttkori mellkasi tuberkulózis (TB) diagnosztizálására vonatkozó jelenlegi irányelvek elsősorban a saválló bacillusok (AFB) kimutatásán alapulnak köpetmikroszkópián. A mellkasi röntgenfelvétel (CXR) megtalálja a helyét a köpet-negatív betegeknél, akik nem reagálnak egy antibiotikum kúrára. Bár a számítógépes tomográfiát (CT) gyakran alkalmazzák a tuberkulózis diagnosztizálásában és nyomon követésében, a nemzeti és nemzetközi irányelvekben nem talál helyet. Az irodalom hiányzik, és nincs egyetértés az ultrahang (USG), a CT és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) ilyen betegeknél történő alkalmazásáról. Mivel Indiában nagy a TBC terhe, fontos, hogy képalkotási kritériumokat és ajánlásokat állapítsanak meg.
A köpetkenet eredményei több napot vesznek igénybe, míg a tenyésztési eredmények több hétig tartanak. [1] Ez korlátozza e hagyományos megközelítések diagnosztikai hatékonyságát, és gyakran késéseket okoz a fertőző betegek elszigetelésében. [2] Ezek a tesztek szintén alacsony érzékenységben szenvednek. Ezen korlátok miatt a képalkotás fontos szerepet játszik a mellkasi TB (CTB) betegek értékelésében, és a CT ebben a tekintetben érzékenyebb, mint a CXR. [3,4] Az optimális kezelés érdekében a radiológusoktól gyakran elvárják, hogy fontos információkat szolgáltassanak, míg a sugárterhelés és a betegek költségeinek korlátozása.
Epidemiológia: globális forgatókönyv és indiai perspektíva
A tuberkulózis globális egészségügyi probléma, és a második leggyakoribb fertőző halálok az emberi immunhiányos vírus (HIV) után. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jelentése szerint 2012-ben 6,1 millió TBC-esetet jelentettek a nemzeti TBC-programok, amelyek közül 5,4 millió új eset volt. [5] Közülük 2,5 millióan köpet-kenetben pozitív tüdőbetegségben (PTB), 1,9 millióban köpetképtelen negatív PTB-ben szenvedtek, 0,8 millióan pedig extrapulmonáris tbc-ben (EPTB) szenvedtek; az eset típusa a többi esetben nem volt ismert. [5] India 2012-ben az összes TBC-eset 26% -át tette ki. [5] A tuberkulózis a halálozás egyik vezető oka Indiában, 3 percenként két embert öl meg, naponta csaknem 1000 embert. [6] A tbc-ben bekövetkezett halálozások száma kiábrándítóan nagy, tekintve, hogy ezek többsége megelőzhető, és hogy gyógyító kezelési rendek már régóta rendelkezésre állnak.
Mellkas TB
A TB bármilyen szervrendszert érinthet, bár a megnyilvánulások leggyakrabban a mellkashoz kapcsolódnak. A tüdő a leggyakoribb, és gyakran az érintettség kezdeti helye. A mellkas érintettsége leggyakrabban tüdő, majd nyirokcsomó és pleurális betegség következik be (utóbbi kettőt az EPTB tartalmazza). A mellkas, a szív, az emlő és a csontváz érintettsége szintén előfordulhat a mellkasban; ezek azonban meghaladják a jelenlegi felülvizsgálat kereteit. A jelenlegi áttekintésben a CTB leggyakoribb típusait tárgyaljuk, nevezetesen a PTB-t és az EPTB-t (pleurális/nyirokcsomó). A PTB gyanújának elsődleges kritériuma a 2 hétnél hosszabb köhögés. A PTB/EPTB betegek lázzal, étvágytalansággal és súlyvesztéssel, mellkasi fájdalommal vagy nehézlégzéssel is járnak.
A képalkotás szerepe a CTB-ben
A kezelés értékelése - a válasz értékelése, a maradék aktivitás
A betegség szövődményeinek/következményeinek kimutatása.
Képalkotási módok
CXR - A köpet kenetmikroszkópiája, az AFB tenyésztése és a CXR postero-anterior (PA) nézet a TBC-gyanús felnőtteknél végzett kezdeti vizsgálatok. A CXR-t gyakran alkalmazzák kezdeti tesztként a megmagyarázhatatlan köhögés értékelésére. Ez a diagnózis és a nyomon követés elsődleges módja, és ez lehet az egyetlen képalkotás, amely köpet-pozitív esetekben szükséges. Az apikogram/lordotikus nézet (tüdőcsúcsok esetén) és az oldalnézet korlátozottan használható, és a CT a következő vizsgálat egyértelmű CXR esetén. A CXR hasznos a PTB bármilyen bizonyítékának felkutatásához, valamint a tünetekért felelős egyéb rendellenességek azonosításához. Az 1. táblázat meghatározza a CXR indikációit
Asztal 1
Mellkas röntgenfelvétel és CT elvégzésének jelei (a CTB összefüggésében)
USG - A szonográfia nagyon hasznos a pleurális effúzió detektálásához, jellemzéséhez, a drenázás irányításához és a nyomon követéshez. A minimális effúzió megkülönböztetése a maradék megvastagodástól általános jelzés. Az USG alkalmazható a kapcsolódó hepatosplenomegalia, ascites és hasi lymphadenopathia értékelésére is
MRI - Az MRI problémamegoldó modalitás, és az optimális értékelés érdekében a hagyományos szekvenciákat (T1 és T2W képek) kombinálni kell diffúzióval súlyozott képalkotással (DWI) és kivonni kontrasztos (CE) képalkotással. Használható a mediastinalis csomópontok jobb értékelésére és a mediastinalis csomópontok/fibrózis esetén a betegség aktivitásának felmérésére. Mivel ionizáló sugárzástól mentes, az MRI alkalmazható a mediastinalis csomóbetegség nyomon követésére fiatal betegeknél a sugárterhelés csökkentése érdekében. A diffúziós korlátozás jelenléte az LN-ben és a perifériás fokozás aktív betegségre utal. Az MRI a mediastinalis csomópontok, a pleurális rendellenességek és a caseation jelenlétének értékelésében bebizonyosodott, hogy jobb a nem kontrasztos CT-nél. [10] Ez a CT ésszerű alternatívája lehet a tüdő parenchimális értékelésében terhes betegeknél. [10] A költségek és a rendelkezésre állás kérdései a fő korlátok
Pozitronemissziós tomográfia-CT - fluorodeoxiglükóz -pozitronemissziós tomográfia (FDG-PET) fontos szerepet játszik ismeretlen eredetű pyrexiában (PUO) szenvedő betegek munkájában, mivel nagy érzékenysége van a fertőzések, gyulladások és rosszindulatú daganat. [11] Az aktív TB fokozott felvételt mutat magas standardizált felvételi értékekkel (SUV-k), és rákmimiként jelenthet. [12] A PET segíthet a betegség aktivitásának és a terápiára adott válasz értékelésében. [11] Noha nem specifikus a tbc-re, az FDG-PET CT képes irányítani a biopsziát az aktív helyekről, felmérni a betegség teljes mértékét és kimutatni az okkult távoli érintettséget. A PET CT használata a jóindulatú betegségek értékelésében azonban korlátozott a magas sugárterhelés miatt.
Elsődleges és poszt-elsődleges TBC
A CTB-t hagyományosan primer és poszt-primer (vagy reaktivációs) TB-re (PPT) osztják fel, mindegyiknek megfelelő radiológiai mintázata van, bár jelentős átfedéssel. A radiológiai jellemzők az életkortól, a mögöttes immunstátustól és a korábbi expozíciótól függenek. Az 1. ábra a betegség természetes történetét és progresszióját ábrázolja.
A mellkasi tuberkulózis természettörténete
Az elsődleges tuberkulózis a levegőben levő organizmusok belégzésével jön létre, és olyan betegeknél fordul elő, akik korábban nem voltak kitéve Mycobacterium tuberculosisnak. Általában az endemikus területek csecsemőit és gyermekeit érinti. Az elsődleges TBC-vel azonban ma már egyre többször találkoznak felnőtt betegeknél, az összes felnőtt eset 23-34% -át teszi ki, és még inkább nem endémiás területeken. [13,14] Az elsődleges parenchymás fókusz Ghon-fókusznak és a A Ghon-fókusz és a megnövekedett elvezető LN-k alkotják az elsődleges komplexumot: a Ranke vagy Ghon komplexet. [15]
Az elsődleges TB-ben tüdő parenchima, LN-k, tracheobronchialis fa és pleura lehet. Klasszikusan négy entitást írnak le: Gangliopulmonáris TB, TB pleuritis, miliáris TB és tracheobronchialis TB. Az elsődleges tuberkulózisra csak a gangliopulmonalis forma jellemző, a többi a primer poszt-primer betegségben is megfigyelhető.
Általában az elsődleges betegség önkorlátozó, és az immunképes személyek tünetmentesek maradnak. Az elsődleges tuberkulózis egyetlen radiológiai bizonyítéka a parenchymás heg (± meszesedés) és a meszes hilaris és/vagy paratrachealis LN kombinációja. A gangliopulmonalis TB szövődményei közé tartozik a megnagyobbodott LN perforációja hörgővé, az adenopátia következtében kialakuló bronchiális kompresszió, amely retro-obstruktív tüdőgyulladáshoz és/vagy atelectasishoz vezet. Ez utóbbi általában jobb oldali, az obstrukció a jobb lobar bronchus vagy bronchus intermedius szintjén fordul elő. [23] Az elsődleges tuberkulózisban szenvedő betegek 5-10% -ában a fertőzés progresszív és hematogén disszemináció lép fel; ezt progresszív primer TB-nek nevezik, amelynek megnyilvánulásai megegyeznek a PPT-vel. [9]
A PPT korábban szenzibilizált betegeknél fordul elő, és vagy újrafertőzésből, vagy primer fertőzésben a szunnyadó bacillák reaktiválódásából származik (az esetek 90% -a) immunszuppresszió, alultápláltság, szenilitás és gyengülés miatt. [24,25] Így a PPT túlnyomórészt serdülőknél és felnőtteknél, és általában nekrotizáló konszolidációval kezdődik, amelyet transzbronchialis terjedés követ. [9]
A tuberkulózisos üregek pleurális térbe szakadhatnak, empeemát, sőt bronchopleuralis fistulát eredményezve. A tüdőartéria ágaiba történő erózió masszív hemoptízishez vezethet (Rasmussen pseudoaneurysm). A szisztémás erekbe vagy tüdővénákba történő erózió hematogén disszeminációhoz és miliáris TB-hez vezethet. A PPT gyógyulása fibrózissal és meszesedéssel történik.
A primer és/vagy poszt-primer CTB-ben tapasztalt radiológiai minták
Miliary TB
A miliáriás tuberkulózis a tuberkulózis bacillusok hematogén disszeminációjából származik, ami számtalan apró granuloma kialakulásához vezet a tüdőben és más szervekben. Habár klasszikusan gyermekeknél találkoznak vele, a felnőttek előfordulása növekszik. [15,26] A betegség korai szakaszában a CXR az esetek 25-40% -ában normális lehet. [30] A CT, különösen a HRCT, kimutathatja a miliáris betegséget, mielőtt az radiográfiásan nyilvánvalóvá válik. Az élesen és rosszul definiált 1-3 mm-es göbök jelenléte mindkét tüdőben véletlenszerű eloszlásban diffúzan elterjedt, gyakran intersticiális septum megvastagodással társulva. [25] A tüdőbázisok gravitációtól függő megnövekedett véráramlása miatt előfordulhat némi bazális túlsúly. Kezdetben a gócok átmérője körülbelül 1 mm. Kezelés nélkül elérhetik a 3-5 mm-es méretet, és összefolyhatnak, „hóvihar” megjelenést mutatva.
Pleuralis érintettség
Az utolsó fázis a szervező szakasz, amely magában foglalja a krónikus empyemát és a fibrothoraxot. A krónikus empyémák tartósan fokális folyadékgyűjteményként jelennek meg pleura megvastagodásával és meszesedéssel extrapleurális zsírszaporodás mellett. A fibrothorax diffúz pleuralis megvastagodásként nyilvánul meg térfogatvesztéssel, de effúzió nélkül, és inaktivitásra utal. A pleura megvastagodása és a meszesedés a gyógyult tbc gyakran előforduló jellemzője.
Amikor a CXR mellhártya effúzióra utal, akkor thoracocentesis és pleurális folyadék elemzést (biokémiai, citológiai és mikroszkópos vizsgálatot) kell végezni. Ezenkívül a köpet indukciója az AFB és a tenyészet számára ajánlott minden olyan beteg esetében, akinek gyanúja van TBC mellhártyagyulladásban. [33] Szalmaszínű folyadék nagyszámú sejttel (több százban; főleg mononukleáris), magas fehérjetartalommal (> 3 g/dl) és megemelkedett adenozin-deamináz (ADA) szinttel TBC-re utal. [34] A pleurális folyadékban a 40 U/l-nél nagyobb ADA-szintek magas prediktív értékkel rendelkeznek a magas TB-prevalenciával rendelkező területeken, és ennek az enzimnek a specifitása nő, ha az exudátum túlnyomórészt limfocita. Pleurális biopszia végezhető, ha a thoracocentesis eredményei nem meggyőzőek.
Tracheobronchialis TBC
Tracheobronchialis érintettség a PTB-ben szenvedő betegek 2-4% -ánál fordul elő. [35] Általában az elsődleges tuberkulózis szövődményeként fordul elő, amelyek egy érintett LN hörgőbe történő perforációjából erednek, bár előfordulhat a PPT-ben is, az endobronchialis terjedő emelkedéssel. [15] A nyirok alatti submucosalis terjedés és a hematogén fertőzés is felelős lehet. A heveny tracheobronchitisben végzett CT a sima vagy szabálytalan falvastagodással járó szegmentum kerületi szűkületét mutathatja ki. [36,37] Rendellenes javulás és a szomszédos adenopathia is megfigyelhető. Ritkábban fekélyes polipoid tömeg vagy peribronchialis lágyrész mandzsetta látható. [37] A kis légutak bevonása akut bronchiolitis formájában történik, centrilobuláris „fa-a-rügyben” csomókkal.
A tracheobronchialis fa ilyen granulomatózus érintettsége fekélyesedhet, amely a gyógyuláskor fibrotikus bronchostenosist és poszt-obstruktív bronchiectasist okoz. A hosszú szegmens érintettsége gyakori, és a bal fő hörgő a leggyakrabban érintett. [35] Ezek a hörgők szűkületei lobar vagy szegmentális összeomláshoz vezethetnek, ami nyilvánvaló lehet a CXR-en. A bronchiectasis leggyakoribb oka azonban a tuberkulózisban a cicatricialis bronchiectasis a tüdő parenchyma pusztulásának – fibrózisának eredményeként. A meszesedett peribronchiális LN-k erodálódhatnak vagy torzulást okozhatnak a szomszédos hörgőkben (gyakoribbak a jobb oldalon), hörgőhártyákat termelve. A kalcium jelenléte a tüdő összeomlásának közelében a broncholithiasis finom mutatója lehet. [38] A krónikus gyulladás ezen hátterében másodlagos amiloidózis is kialakulhat.
Tuberkulóma
A tuberkulómák tartós csomók vagy tömegszerű elváltozások, amelyek mind az elsődleges TB-ben, mind a PPT-ben megfigyelhetők. A tüdőtuberkulómák mérete szubcentimetrikus és 5 cm átmérőjű lehet, és lehetnek magányosak vagy többszörösek is. Leggyakrabban gyógyult elsődleges tuberkulózis következményei, általában sima falúak és élesen meghatározottak. Ezen elváltozások többsége stabil méretű marad, és elmeszesedhet. A tuberkulómák 20-30% -ában csomós vagy diffúz meszesedés tapasztalható. [39] A kavitáció az esetek 10-50% -ában látható. Az esetek 80% -ában kis kerek opacitások (műholdas elváltozások) figyelhetők meg a fő elváltozás közvetlen közelében. [15]
A CTB szövődményei
Különböző szövődmények fordulhatnak elő. Ezek tartalmazzák
Aspergilloma kolonizáció már meglévő tuberkulózis üregekben. Az ilyen betegeknél a hemoptysis is domináns tünetként jelentkezhet
Destruktív tüdőelváltozások
Scar carcinoma - rosszindulatú daganatok együttélése vagy másodlagos fejlődése
Légúti szövődmények - tracheobronchialis érintettség (beleértve a broncholithiasisot és a másodlagos amiloidózist)
Vaszkuláris szövődmények (pseudoaneurysms, hipertrófiás bronchiális artériák és szisztémás kollaterálisok), amelyek hemoptysiszel jár
Pleurális szövődmények (krónikus empyema, fibrothorax, bronchopleuralis fistula és pneumothorax)
Mediastinalis szövődmények: Mediastinalis fibrózis, nyelőcső érintettség (szűkület, traction diverticula vagy fistula formájában), pericarditis, pneumothorax és spondylodiskitis.
Az aktív CTB képalkotó eredményei
Az aktív CTB képalkotási eredményeit a 2. táblázat, valamint a 2., 2. és a 3. ábra szemlélteti .
2. táblázat
A CTB-betegség aktivitásának indikátorai a CXR-en és a CT-n