Új megközelítések az interstitialis cystitis kezelésében Hólyagfájdalom szindróma
Amber Jerauld, PharmD, BCACP
Ambuláns ellátás Klinikai gyógyszertár szakorvos
UHS kórházak
Johnson City, New York
Lyndsay Wormuth, PharmD, BCACP
Ambuláns ellátás Klinikai gyógyszertár szakorvos
PGY-1 Gyógyszertár Rezidens Program Megbízott
UHS kórházak
Johnson City, New York
Brent Carlson, PharmD, BCPS, BCCCP
Kritikus gondozású klinikai gyógyszerészeti szakember
PGY-1 gyógyszertári rezidens programigazgató
UHS kórházak
Johnson City, New York
US Pharm. 2016; 41 (9): 29-33.
ABSZTRAKT: Az intersticiális hólyaghurut/hólyagfájdalom-szindróma (IC/BPS) a hólyag krónikus állapota, amely fájdalmat vagy kellemetlenséget okoz fertőzés vagy más azonosítható ok hiányában. Az IC/BPS pontos etiológiája ismeretlen, ami vitát eredményez a kezeléssel kapcsolatban. Az Amerikai Urológiai Szövetség iránymutatása lépésenkénti megközelítést javasol a kezelési lehetőségek kiválasztásában, a beteg jellemzői és a tünetek súlyossága alapján. Mivel ennek az állapotnak a megértése nehéz, a terápia célja a tünetek enyhítése és az életminőség javítása.
Az intersticiális hólyaghurut (IC) és a hólyagfájdalom-szindróma (BPS) vagy a fájdalmas hólyag-szindróma olyan kifejezések, amelyeket együttesen használnak a hólyag fájdalmával vagy kellemetlenségével járó krónikus állapot leírására, amelyek jelentős hatással lehetnek az életminőségre. A krónikus hólyagfájdalmat történelmileg úgy nevezik interstitialis cystitis; mivel azonban nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a húgyhólyag-gyulladás (hólyaghurut) részt venne a patofiziológiában, vagy hogy az állapot a hólyag közti szakaszok rendellenességeivel lenne összefüggésben, azt gondolták, hogy rosszul nevezik meg. 1 A BPS kifejezést önmagában nem használják, mivel a korábbiakban arra törekedtek, hogy az IC-t legyengítő egészségi állapotként azonosítsák, ezért folytonossági okokból IC/BPS.
HÁTTÉR
Viták vannak az IC/BPS kezelésével kapcsolatban, nincs egyértelmű egyetértés az optimális kezeléssel kapcsolatban. 1 Az IC/BPS tünetei a betegek szerint változnak, az állapot meghatározása és az eredmények mérésének módja is változó. Hiányzik a randomizált, kontrollált vizsgálatok sem. 2 Az Amerikai Urológiai Szövetség (AUA) irányelve meghatározza az IC/BPS-t „kellemetlen érzésként (fájdalom, nyomás, kényelmetlenség), amelyet a húgyhólyaggal kapcsolatosnak vélnek, és amely a hathetesnél hosszabb ideig tartó alsó húgyúti tünetekkel társul. fertőzés vagy más azonosítható ok hiánya. ” 3
Az IC/BPS becsült prevalenciája az alkalmazott módszertől függően változhat. Az IC/BPS gyakoribb a nőknél, és egy friss becslés szerint a nő-férfi arány 10: 1. 1 A kaukázusiaknál is gyakoribb, mint más fajokban. 1 Az Egyesült Államokban a felnőtt nők körében a becsült prevenció 2,7–6,53%. 3 Az IC/BPS-t gyakran más fájdalomállapotokban, például allergiában, fibromyalgiában vagy irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél észlelik. 4 A National Institutes of Health (NIH) 2012-es kiadványa szerint, Urológiai betegségek Amerikában, a ≥65 éves Medicare-kedvezményezettek éves költségei a gyógyszerköltségek nélkül 249 160 233 USD voltak (specifikus és nem specifikus IC együttesen). 5.
Az ajánlott kezelési megközelítés diagnosztikai kritériumok alkalmazása az állapot azonosítására, és lépésenkénti módszerrel segíti a legjobb terápiás lehetőségek kiválasztását a beteg egyedi jellemzői és tüneteinek súlyossága alapján. Az AUA közzétette az IC/BPS diagnózisának és kezelésének irányelveit; ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy ez iránymutatás, és nem mereven értelmezhető. 3
PATOGENEZIS
Az IC/BPS etiológiája és patogenezise nem jól ismert. Ennek a betegségnek a megjelenéséhez számos tényező vezethet, és többféle mechanizmust javasoltak. Urotheliális rendellenességeket találtak IC/BPS esetekben, beleértve az autoimmun vagy immunológiai választ, amely specifikus antigének megváltozott hólyaghám expresszióját, a glikozaminoglikán (GAG) réteg változását és a megváltozott citokeratin profilt okozta. 1,6 A GAG réteg segít megvédeni a hólyagot a felületi irritálóktól, így ha megváltozik, az irritáló anyagok szivároghatnak a vizeletből a hólyag szövetébe, ami fájdalmat és gyulladást okozhat. Bizonyos esetekben a hólyagfal heges vagy petechialis vérzéseket mutat glomerulációk. Az IC/BPS esetek körülbelül 10% -ában Hunner-elváltozások vagy törött bőrfoltok vannak a hólyag falán. 7
Egyes információk arra utalnak, hogy az ételek és italok, például alkohol, koffein, citrusfélék, paradicsom és fűszeres ételek súlyosbíthatják a tüneteket; ez azonban betegenként változó. 8.
TÜNETEK
A leggyakoribb tünet a hólyag kitöltésével járó kellemetlen érzés növekedése és az ürítéssel járó megkönnyebbülés. 1 Egyéb tünetek, amelyek jelen lehetnek: vizelési sürgősség, nappali gyakoriság, fájdalom, nokturia, fájdalmas ürítés, suprapubusos fájdalom, perineális fájdalom, hólyaggörcsök érzése, szeméremnyomás, dyspareunia, durva hematuria és depresszió. Sok beteg életminőségének romlását, valamint az otthoni és a munkahelyi tevékenység megzavarását tapasztalja. 1,3
DIAGNÓZIS
A diagnózis a beteg kórtörténetének és a kapcsolódó állapotok összegyűjtéséből, fizikális vizsgálatból és vizeletvizsgálatból áll. Cisztoszkópia alkalmazható más etiológiák kizárására, de nem szükséges az IC/BPS diagnózisának felállításához. Használható más állapotok azonosítására vagy kizárására, és akkor kell elvégezni, ha a betegek hematuria-t tapasztalnak. A cisztoszkópia azonosíthatja a strukturális elváltozásokat vagy az intravesicalis idegentestet is, segít meghatározni a betegek egy kis csoportját, amely részesülne a cisztoszkópos kezelésből. 3,7
Validált tünetskálákat dolgoztak ki az IC/BPS súlyosságának és a klinikai előrehaladás értékeléséhez, de ezek nem segítenek megkülönböztetni az IC/BPS-t más körülményektől. Számos skálát alkalmaztak, beleértve az IC tünet- és problémamutatót, a genitourináris fájdalom indexet és a kismedencei fájdalom és sürgősség/gyakoriság (PUF) kérdőívet. 1,3,9
A fertőzést és a hematuriát ki kell zárni, ezért mikroszkópos vizeletvizsgálatot kell végezni minden olyan betegnél, akinek gyanúja van IC/BPS-ről. Meg kell mérni a posztvoid maradék vizeletmennyiséget is. 3
KEZELÉSI OPCIÓK
Mivel az etiológiát és a patogenezist nem ismerjük jól, és nincs gyógyító kezelés, a kezelés célja a tünetek enyhítése az életminőség javítása érdekében. Az interstitialis cystitis adatbázis vizsgálata kimutatta, hogy nincs olyan kezelés, amely következetesen hatékony lenne a megkönnyebbülés érdekében. Ebben a vizsgálatban 581 nő volt IC/BPS-ben, akik 183 különböző típusú kezelésen estek át a követési időszak alatt, és egyetlen tanulmány sem volt sikeres a vizsgálatban résztvevők többségében. 10.
Az IC/BPS-et lépésenként kezelik, és a kezeléseket a káros hatások kockázata és a kezelés invazivitása alapján azonosítják (ASZTAL 1). A menedzsment megközelítései a növekvő kockázat sorrendjében vannak szervezve, és a klinikusoknak át kell lépniük az egyik szintről a másikra, ha a kevésbé kockázatos megközelítés kudarcot vallott, vagy hatástalannak találták. 3
Első sor
A kezdeti kezelésnek a tünetek súlyosságán, a klinikus megítélésén és a beteg preferenciáin kell alapulnia. A betegeket tanácsokkal kell ellátni a kezelés kimenetelével kapcsolatos ésszerű elvárásokkal kapcsolatban. Az első vonalbeli kezelési lehetőségek a betegképzésből, az öngondoskodás/viselkedésmódosításból, az általános relaxációból és a stresszkezelésből, valamint a fájdalomkezelésből állnak. 3
Betegképzés a húgyhólyag normális működéséről, az IC/BPS-ről ismert és nem ismert tényezőkről, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek kockázatáról és előnyeiről, arról, hogy egyetlen betegséget sem találtak hatékonynak a betegek többsége számára, és hogy az elfogadható tünetek kontrollja megkövetelheti a tünetek kezelésének megkezdése előtt több lehetőség (beleértve a kombinált terápiát is) kísérlete rendkívül fontos. 3
A viselkedésmódosítás és az öngondoskodási gyakorlatok szintén fontos oktatási szempontok. Ez magában foglalhatja a vizelet térfogatának vagy koncentrációjának megváltoztatását a hidratáció vagy a folyadék korlátozásának növelésével; helyi hőt vagy hideget alkalmazunk a perineum vagy a hólyag felett; kerülje az ismerten irritáló ételeket; eliminációs étrend kipróbálása annak meghatározása érdekében, hogy mely ételek járulhatnak hozzá; OTC termékek (például piridium, táplálékgyógyszerek, kalcium-glicerofoszfát) használata; elme-test stratégiák a fellángolások kezelésére (pl. meditáció, képek); medencefenék izomlazítása; és hólyagképzés. 3
Ezek a stratégiák hatékonynak bizonyultak az Országos Cukorbetegség és Emésztőrendszeri és Vesebetegségek Intézetének (NIDDK) vizsgálata szerint, amely a kezelés előtt még nem kezelt IC/BPS betegekre összpontosított. 11 Ebben a vizsgálatban a betegek standardizált oktatási és viselkedésmódosító programot (EBMP) teljesítettek. Az EBMP-vel és placebo csoporttal kirendelt betegek (n = 136) 45 százaléka jelentősen vagy mérsékelten javult a globális válaszértékelés során. 11.
Egy másik első vonalbeli kezelési lehetőség az általános relaxáció és a stressz kezelése. A jógát, az akupunktúrát és a hipnózist változó eredménnyel alkalmazták. 3
Második sor
A második vonalbeli kezelési lehetőségek megfelelő manuális fizikoterápiás technikákból állnak; orális szerek, például amitriptilin, cimetidin, hidroxi-zin vagy pentozán-poliszulfát-nátrium (PPS) (2. TÁBLÁZAT); intravesicalis terápiák, beleértve a dimetil-szulfoxidot (DMSO), heparint vagy lidokaint; és a fájdalom kezelése. 3
Amitriptilin: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat szerint az orális amitriptilin, egy triciklikus antidepresszáns (TCA), magasabb volt a placebónál, ha napi 25 mg-ról 100 mg-ra titrálták több héten keresztül, tolerálható módon. Az amitriptilin klinikailag szignifikáns javulást mutatott a fájdalomban és a sürgősségi intenzitásban a placebóval összehasonlítva ( 12 Ha az IC/BPS kezelésére TCA-t alkalmaznak, fontos, hogy alacsony dózissal kezdjék és lassan titrálják, és a betegeket meg kell oktatni, hogy több hétbe telhet, mire ez előnyös. 3
Cimetidin: Egy hisztamin2-receptor antagonistát (H2RA), a napi kétszer 400 mg cimetidint találtak statisztikailag szignifikánsnak a placebo szempontjából a fájdalom és a nokturia teljes tüneteinek javításában 3 hónap után egy randomizált, kontrollált vizsgálatban. Két másik megfigyelési vizsgálat volt (300 mg naponta kétszer vagy 200 mg naponta háromszor), amelynek eredményeként a betegek 44-57% -a számolt be a tünetek klinikailag szignifikáns javulásáról. Jelentős káros hatásokat nem jelentettek. 14,15 Hiányoznak a hosszú távú nyomon követési adatok, és köztudott, hogy a cimetidin sok más gyógyszerrel kölcsönhatásba léphet.
Hidroxi-zin: Vegyes adatok állnak rendelkezésre a hidroxi-zin IC/BPS kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatban. Volt egy randomizált, kontrollos vizsgálat, amelynek eredményeként a kezelési csoportban a betegek 23% -ánál klinikailag szignifikáns javulás tapasztalható a fájdalom és a sürgősség terén, szemben a placebóval kezelt csoport 13% -ával 6 hónapos időszak alatt. Ez a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. A betegeket napi 10 mg-mal kezdték, és néhány héten át napi 50 mg-ra titrálták. Némi javulás volt megfigyelhető egy megfigyelési vizsgálatban, amelyben a betegeket napi 25 mg hidroxi-zinnal kezdték, és több héten keresztül napi 75 mg-ra titrálták. 17 Ez a tanulmány a betegek 92% -ánál számolt be a vizelet tüneteinek klinikailag jelentős javulásáról. Megjegyzendő, hogy ebben a vizsgálatban a betegek szisztémás allergiában szenvedtek, ami a hidroxi-zinra adott választ eredményezhette. A mellékhatások mindkét vizsgálatban gyakoriak voltak, és összességében nem voltak súlyosak (például szedáció, gyengeség). Lefekvéskor ajánlott hidroxi-zint adni olyan betegeknél, akik álmatlanságban szenvedhetnek az éjszakai ürítés miatt. A hidroxi-zin hipnotikus hatása hasznos lehet ezeknél a betegeknél. 17.
PPS: Ez az Elmiron márkanéven kapható szer a legtöbbet vizsgált gyógyszer az IC/BPS kezelésére, és ez az egyetlen orális gyógyszer, amelyet az FDA jóváhagyott az IC/BPS-hez kapcsolódó hólyagfájdalom vagy kellemetlenség kezelésére. 18 Antikoaguláns és fibrinolitikus tulajdonságokkal rendelkezik, és a javasolt hatásmechanizmus pufferként működik a sejtek permeabilitásának szabályozására, mert tapad a hólyagfal nyálkahártyájához. Ez megakadályozhatja, hogy a vizeletben található irritáló oldott anyagok eljussanak a hólyagfal sejtjeihez. 18 Az AUA iránymutatása szerint a PPS a legmagasabb szintű bizonyítékot kapja a legtöbb vizsgálat miatt, amelyekben több mint 500 beteg vett részt. 3
Fontos szem előtt tartani, hogy a vizsgálatok meglehetősen jó minőségűek voltak, de vegyes eredményeket mutattak. 3 Például egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban, 155 betegen, a PPS-t kapó betegek 38% -a (100 mg naponta háromszor 3 hónapig) és a placebót kapók 18% -a> 50% -kal javult a hólyagfájdalomban ( = .005). Egy másik randomizált, kontrollált vizsgálat azonban nem számolt be szignifikáns különbségről az összes tünet pontszámában a PPS (napi kétszer 200 mg 4 hónapig) és a placebo között. Mindkét csoport klinikailag szignifikáns javulást mutatott a tünetekben, 56%, illetve 49%. 20
A PPS ajánlott adagja napi háromszor 100 mg, és a tünetek enyhítéséhez 3-6 hónapra lehet szükség. 19 A PPS káros hatásprofilja kedvező (lásd 2. TÁBLÁZAT), így jó kezelési lehetőség azoknak a betegeknek, akik amitriptillinnel vagy antihisztaminokkal szedálják. 19 A PPS-nek azonban jelenleg nincs generikus változata, így drágább más orális szerekhez képest, amelyek szintén kaphatók generikus gyógyszerekkel, például TCA-kkal.
Intravesicalis kezelések: Az intravesicalis gyógyszercsepegtetések az AUA irányelvek szerint a második vonalbeli lehetőségek, és DMSO-ból, heparinból vagy lidokainból állnak. A gyógyszerek intravesicalis beadása közvetlenül a hólyagba lehetővé teszi, hogy a gyógyszerek nagy koncentrációja elérje a célterületet, kevés szisztémás mellékhatással. Ennek a szállítási módnak a hátrányai közé tartozik a költség, a fertőzés kockázata és az időszakos katéterezés okozta fájdalom. 1
A DMSO az egyetlen olyan gyógyszer, amelyet az FDA hagyott jóvá intravesicalis gyógyszerbeillesztésre. 3 Úgy gondolják, hogy gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, simaizom relaxációs és hízósejt-gátló hatásokkal jár. Gyakran koktélként adják, amely tartalmazhat heparint, nátrium-hidrogén-karbonátot, helyi szteroidot és/vagy lidokain készítményt. Katétert helyeznek a hólyagba, majd a DMSO-t átengedik a katéteren, és 10-15 percig tartják, mielőtt a normális ürítés megtörténne. 3 Egy koktél adagolására példa: 50% DMSO (50 ml), 100 mg hidrokortizon (5 ml), 10 000 egység heparin-szulfát (10 ml) és 0,5% bupivakain (10 ml). A kezeléseket általában 1-2 hetente, 6-8 hétig végezzük, és szükség szerint megismételjük. 3,7
Fájdalom kezelése: A fájdalomkezelés lehetőségeit folyamatosan értékelni kell, mert a fájdalom fontos szerepet játszik az életminőségben. Ha a fájdalmat nem lehet kontrollálni, akkor multidiszciplináris megközelítést kell alkalmazni. Ha a betegek kezelése fellángol, átgondolt fájdalomkezelési stratégiákat kell fontolóra venni. A cél egy olyan fájdalomkezelés kialakítása, amely jelentős enyhülést jelent mellékhatások nélkül. Húgyúti fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), aszpirin, kábítószerek és különféle nem kábítószerek krónikus fájdalom esetén alkalmazhatók. 3
A vizelet fájdalomcsillapítói fenazopiridinből és methenaminból állnak. Ezeket rövid ideig kell használni, mivel a hosszú távú használat vese- vagy májműködési zavart okozhat. Az intravesicalis lidokain heparinnal és/vagy nátrium-hidrogén-karbonáttal alkalmazható azok számára, akiknek heveny hólyagfájdalma van. Mivel ez húgyhólyag-katéterezést igényel, csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akik nem találtak megfelelő enyhülést más szerektől. 3
Harmadik-hatodik vonal
Ha az első és második vonalbeli kezelések nem segítettek, vagy a betegek tünetei súlyosbodnak, akkor a harmadik vonalbeli kezelések fontolóra vehetők. A harmadik vonalbeli kezelések közé tartozik az altatásban rövid ideig tartó cisztoszkópia, alacsony nyomású hidrodesztencia, a fájdalom kezelése és a Hunner-elváltozások kezelése, ha megtalálhatók. 3
A negyedik vonalbeli kezelési lehetőségek közé tartozik a botulinum toxin A (Botox) injekciója a hólyag izomba, neuromoduláció és fájdalomkezelés. A botox jelentős káros hatásokat okozhat, beleértve a vizeletretenciót és a fájdalmas vizeletet. A neurostimuláció nem hatékony fájdalom esetén, de hasznos lehet a vizelet gyakorisága/sürgőssége esetén. Az ötödik vonalbeli kezelések ciklosporin A-ból állnak, fájdalomcsillapítással, a hatodik sorban pedig a cisztectomiával vagy anélkül történő elterelés, a fájdalomkezelés és a szubsztitúciós cisztoplasztika. 3
ÖSSZEFOGLALÁS
Az IC/BPS kezelése kihívást jelenthet az adatok hiánya és a tapasztalt tünetek változékonysága miatt. Az AUA iránymutatás kiindulópontot nyújt a kezeléshez, de a kezelést minden betegnek egyedinek kell lennie. Az oktatás kulcsfontosságú mind a szolgáltatók, mind a betegek számára, ezért ésszerű elvárások vannak. A kezelésnek nem farmakológiai és farmakológiai lehetőségekből kell állnia, lépésenként.