Elhízás és magas vérnyomás okozta restriktív kardiomiopátia magas vérnyomás

A Charité Orvosi Karáról (B.P., F.C.L.), Intenzív Terápiás Osztály, Franz Volhard Klinika és Patológiai Osztály (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Berlin, Németország.

A Charité Orvosi Karán (B.P., F.C.L.), Intenzív Terápiás Osztályon, Franz Volhard Klinikán és Patológiai Osztályon (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Berlin, Németország.

A Charité Orvosi Karáról (B.P., F.C.L.), Intenzív Terápiás Osztály, Franz Volhard Klinika és Patológiai Osztály (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Berlin, Németország.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Az ügy ismertetése

Egy 65 éves nőt szív- és veseelégtelenség miatt áthelyeztek az intenzív osztályra. Három hónappal a felvétel előtt fokozatosan dyspneássá vált. Megpróbálták eredménytelenül kezelni egy angiotenzin-konvertáló enzim gátlóval, β-blokkolóval és furoszemiddel. Növekvő hasi átmérője és ödémája volt. Fájdalmas, rideg alsó végtagi bőrelváltozásait cellulitiszként értelmezték, amelyhez számos alkalommal antibiotikumot adtak be. Szívelégtelenségének eredete nem volt világos. Számos echokardiogram "jó kamrai funkciót" jelzett. Egész életében túlsúlyos volt. Harminc évvel ezelőtt hipertóniásnak találták, és különböző kezelési módokkal „off-and-on” kezelték. Három évvel a felvétel előtt pitvarfibrilláció alakult ki, és mivel a pulzusa lassú volt, transzvenous kamrai igényű pacemakert ültettek be. Abban az időben a diuretikus és a β-blokkoló terápia ellenére 180/100 Hgmm vérnyomás volt. Nem volt cukorbetegsége vagy más ismert krónikus betegsége.

Magassága 165 cm volt. Súlya 108 kg volt. A testtömeg-index (BMI) (súly [kg]/magasság [m 2])> 35 volt. A vérnyomás 110/70 Hgmm volt. A szív 75 ütés/perc sebességgel járt. A légzési sebesség 24/perc volt. Az elhízása ellenére cachektikusnak tűnt. Nyaki vénái kitágultak, és a központi vénás nyomást 16 cm H2O-ra becsülték. Kétoldali és bal oldali hátsó ütőhang tompa volt. A szív hangjai távoliak voltak. Szisztolés zörej volt jelen, de galopp ritmus nem hallatszott. Mája megnagyobbodott; a lép nem volt tapintható. Ascites és generalizált anasarca volt jelen. Az alsó végtagokon az 1. ábrán bemutatott eritemás, durva, fájdalmas ödéma volt látható.

1.ábra. Az alsó végtagokban többször is narancsbőrként értelmezett vörösvértestű nyálkahártya-ödéma mutatkozott. Az antibiotikumok nem javították az állapotot.

A hemoglobin 10 g/dl, a hematokrit 33 térfogat% volt. A fehérvérsejtszám 11 000 μL volt. Az elektrolitok Na 126 mmol/l, Cl 88 mmol/l, K 3,6 mmol/l és HCO3 29 mmol/l voltak. A pH 7,46 volt, szobahőmérsékleten a PaO2 63, a Pa co2 42 Hgmm. A troponin I és a CKMB nem emelkedett. Az agy natriuretikus peptidkoncentrációja nyolcszorosa volt a normális határértéknek. A vizeletvizsgálat nem mutatott glükózt, +1 fehérjét és sok szemcsés öntést. A 24 órás fehérjekiválasztás 372 mg/nap volt 430 ml vizeletmennyiségben. A kreatinin 257 μmol/l (2,8 mg/dl), a karbamid 19 mmol/l (BUN 52 mg/dL) volt. A nátrium frakcionált kiválasztása 1,7% volt; a beteg azonban furoszemidet kapott aznap. A karbamid frakcionális kiválasztása 25% volt. A páciens tartózkodása alatt szakaszosan lázas volt, CRP-je meghaladta a normális tartományt.

2. ábra. A mellkas roentgenogrammán vaszkuláris torlódás, markánsan megnövekedett szívsziluett, bal oldali pleurális folyadék és valószínű pericardialis effúzió látható.

3. ábra. A nyomásgörbék egyidejű rögzítése a bal és a jobb kamrában (A). Megjegyezhetjük a szisztolés jobb kamrai nyomás emelkedését. A görbék diasztolés része a vég-diasztolés nyomás kiegyenlítését mutatja a jobb és a bal kamrában. A jobb pitvari nyomás (itt nem látható) ugyanolyan magas volt. A bal kamrai nyomás és a PcWP (B) egyidejű felvételei megemelt bal kamrai végdiasztolés nyomást (és PcWP) mutatnak, amelynek v-hulláma> 40 Hgmm.

Jobb és bal oldali nyomás a szív katéterezésénél (Hgmm)

4. ábra. Megjelenik a bal kamra (LV) rövid-tengelyes végdiasztolés (bal felső) és szisztolés (jobb felső) képe. Az LV kissé megnagyobbodott; a falvastagság azonban normális. Nagy perikardiális folyadék van jelen. Az EF normális volt. A négykamrás nézet látható (bal alsó sarokban). Az LV kissé megnagyobbodott. A jobb kamra és mindkét pitvar jelentős megnagyobbodása van jelen. A pacemaker-vezeték egy része látható, amely áthalad a tricuspid szelepen. Pulzushullámú Doppler-féle mitrális beáramlásminta látható (jobbra lent). A páciens kamrai igényű pacemakerrel rendelkezett, és a mitrális beáramlás mintáján csak E-hullám látható. A lassulási idő jelentősen csökkent (160 ms), és az E-hullám sebességének légzési variabilitása szembetűnően hiányzik, ami az LV korlátozó kitöltési mintázatára utal.

Nem találtunk amiloid, idiopátiás szívizomfibrózist, Fabry-kórt, hemokromatózist, szarkoid szívbetegséget vagy Löffler-féle endokardiális fibrózist. Kezelés β-blokkolóval (100 mg/d metoprololig), angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorral (ramipril 5 mg/d), spironolaktonnal (25 mg/d), hurokkal (furoszemid 250 mg/dl-ig) és tiaziddal a diuretikumok (2,5 mg/nap indapamid) súlyosbította a hipotenziót, de a dyspnoát nem sikerült enyhíteni. Peritonealis dialízis katétert helyeztünk el. Súlya 107-ről 89 kg-ra csökkent, és tünetei javultak. Eritropoietint adtunk be. Megismételtük a hemodinamikai vizsgálatokat, amint azt a táblázat mutatja. Az értékek jelentősen javultak, és a szívteljesítménye 5 L/perc volt. Két hónappal a peritonealis dialízis megkezdése után a beteg hirtelen meghalt.

Megkülönböztető diagnózis

Pericardialis és restriktív szívbetegség

Diasztolés szívelégtelenség

Mivel az EF nem volt káros, arra a következtetésre jutottunk, hogy betegünk diasztolés szívelégtelenségben szenved. Kezdeti szempontjaink a diasztolés szívelégtelenség epicardialis vagy pericardialis okai voltak. Pulzus Doppler-méréseket kaptunk a passzív mitrális kitöltés (E) megfigyelésére. Aktív mitrális töltés (A) nyilvánvalóan nem volt jelen betegünknél. A lassulási meredekség és az izovolumetrikus relaxációs idő határozottan sugallta a kompromittált diasztolés töltést. A Doppler-jel kudarcát, amelyet a páciens légzése befolyásol, megerősítette azt a felfogást, hogy korlátozó kardiomiopátia van jelen. Ezenkívül megnövekedett az agyunk natriuretikus peptidszintje normál EF mellett. Ez a nyugalmi állapotban vagy edzés közbeni megállapítás diagnosztikai technikaként szolgálhat a diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek azonosítására. 8,9

A megnövekedett diasztolés töltési rezisztencia differenciáldiagnózisa kiterjedt. 8 Betegünknél kizártuk az epicardialis/pericardialis okokat. Betegünknél a szívkoszorúér keringés normális volt a szívkatéterezés során, bár képtelenek voltunk felmérni az esetleges mikrocirkulációs rendellenességeket. Betegünknél nem volt bizonyíték az endocardialis betegségre. A mitrális szelep normálisnak tűnt, és a tricuspidális szelep funkcionálisan képtelen volt. Betegünknél az endocardialis fibroelastosis valószínűtlennek tűnt. Tehát feltételeztük, hogy miokardiális oka van a diasztolés szívelégtelenségnek páciensünknél. Noha miokardiális biopszia nélkül nehéz kizárni, nem volt bizonyítékunk olyan infiltratív okokra, mint amiloidózis, hemokromatózis, szarkoidózis vagy Fabry-kór. Azonban a posztinfarktus utáni hegesedés, diffúz fibrózis és a kardiomiocita hipertrófia szintén veszélyeztetheti a kamrai passzív merevséget. A mikrovaszkuláris ischaemia, a myocyta hipertrófia, az öregedés és a hypothyreosis olyan okok, amelyek veszélyeztetik az aktív kamrai relaxációt. Kizártuk a pajzsmirigy alulműködést, de csak találgatni tudtunk a fennmaradó lehetőségekről.

Magas vérnyomás és szívelégtelenség megőrzött EF esetén

A közelmúltban az sürgősségi osztályba belépő, akut tüdőödémával rendelkező betegeket echokardiográfiásan vizsgálták az orvosi kezelés előtt és után. Ezeknek a betegeknek az EF-je átlagosan 50% -os értéket mutatott a kezelés előtt. Ez az érték a kezelés során nagyjából nem változott, bár a tüdőödéma jelentősen javult, és a roentgenogrammok kimutatták a tüdőödéma kitisztulását. 10 A tanulmány hangsúlyozta a diasztolés szívelégtelenség fennállását és a hipertóniát mint általános okot. Jelenleg a szívelégtelenségben szenvedő betegek felének állítólag diasztolés szívelégtelensége van. 11,12

A szívelégtelenség tartósított EF mellett nem jóindulatú. A közelmúltban 413 szívelégtelenségben szenvedő beteget értékeltek prospektívan, és felosztották azokra, akiknek EF ≥ 40% (átlagosan 60% ± 8%), vagy azokra, akiknél ez az érték alacsonyabb (átlagosan 28% ± 10%). A magas vérnyomás a megmaradt EF-vel rendelkezők 80% -ában volt jelen, bár a diagnózis a csökkent EF-ben szenvedők 60% -ában is előfordult, hangsúlyozva a magas vérnyomás szerepét a szívelégtelenség okaként, függetlenül az EF-től. A megőrzött EF-vel rendelkező betegek szintén gyakrabban voltak idősebbek, gyakrabban nők, és ritkábban voltak koszorúér-betegségeik, mint azoknál a betegeknél, akiknek csökkent EF-je volt. 6 hónap elteltével a megmaradt EF betegek 13% -a halt meg, míg a depressziós EF betegek 21% -a halt meg. Bár a mortalitás magasabb volt a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek csökkent az EF, a 2 csoport funkcionális kapacitása hasonlóan csökkent. Így, bár a megmaradt EF-ben szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegeknél valamivel alacsonyabb lehet a mortalitás, morbiditásuk kissé eltérőnek tűnik, és a kórházi ápolásuk száma valószínűleg azonos.

A kísérő szerkesztőségben a szerző rámutatott a diasztolés szívelégtelenség fogalmának néhány fő nehézségére, amelyek a „szívelégtelenség megőrzött EF-vel” kifejezést eredményezték. A diasztolés funkció mérése közvetett, nehéz vagy mindkettő. A diasztolés szívelégtelenségre vonatkozóan nincsenek egyértelmű diagnosztikai kritériumok. Az EF mérések keveset mutatnak a patofiziológiáról. A diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek szisztolés zavarai egyidejűleg fennállhatnak a megmaradt EF ellenére. A diasztolés szívelégtelenséggel jelölt betegek egy részénél nem lehet szívelégtelenség. Egyes diasztolés szívelégtelenségekben nincs észlelhető diasztolés rendellenesség. A jelenlegi konszenzus az Európai Kardiológiai Társaság csoportjától származik, miszerint a diasztolés szívelégtelenség 2 kritérium jelenlétében diagnosztizálható: (1) szívelégtelenség tünetei és jelei és (2) normális (> 50%) ) EF.

Amikor a spontán hipertóniás patkányokat (SHR), akiknek magas a vérnyomása, hirtelen térfogat-bővüléssel (előterheléssel) kezelték, 11 és 24 hetes korukban meglehetősen jól meg tudták növelni a szívkibocsátásukat a bal kamra grammjában, összehasonlítva a normotenzív Wistar-Kyoto-val ( WKY) vezérlők. 15 A 83. héten, a betegünknek megfelelő biológiai korban azonban jelentősen csökkent a bal kamra pumpáló képessége, amikor a kamrát kiváltották. A kamrai tömeg és a szivattyúzási képesség közötti normális kapcsolat jelentősen romlott. Ezeknek a megfigyeléseknek a kiterjesztése azt mutatta, hogy koncentrikus hipertrófia alakult ki ezekben az öregedő SHR-ben, amelyek később a jobb kamrát is magukban foglalták, bár a szeptumot nagyrészt megkímélték. 16 Az előterhelésnek a szívteljesítmény növekedésével történő befogadásának sikertelensége arra utal, hogy a kamrai funkciógörbék depressziósak voltak, és hogy ezen kamrában a kamrai megfelelés jelentősen romlott. Igaz, a folyamatosan növekvő vérnyomással járó megnövekedett utóterhelés is hozzájárulhatott. A szerzők nem használták a diasztolés diszfunkció kifejezést. Vizsgálataik idején azonban nem tudták közvetlenül mérni a diasztolés diszfunkciót.

Betegünknél nem közvetlenül mértük a diasztolés funkciót. Az echokardiográfiára támaszkodtunk. Szívkatéterezést is végeztünk, amely megnövekedett kamrai diasztolés nyomást mutatott megőrzött szisztolés funkcióval és normál kamrai térfogattal. Az érintett kamrához közeli szívkamrákban a nyomás szintén megemelkedett, nevezetesen a bal pitvari nyomás és a pulmonalis kapilláris éknyomás. Azonban egy mikromanometrikus katéter, amelyet rutinszerűen használunk az egereken végzett vizsgálatokban, ideális lett volna a csúcs negatív dP/dt és a bal kamrai dilatáció időállandójának, tau (τ) mérésére. Mások mikromanometrikus vizsgálatokat végeztek kicsi állatokon, nagyon releváns eredménnyel. Például a parvalbumin génje expresszálódott Sprague-Dawley patkányok szívében. 17 A fehérje jelenlétét immunfluoreszcenciával igazolták. A kutatók a diasztolés relaxáció jelentős növekedését mutatták ki. A parvalbumin egy kalcium-kötő fehérje, amely megkönnyíti az ultragyors, speciális izomlazulást, például a szemmozgásokat irányító izmok. Talán a parvalbumin expressziójával a diasztolés szívelégtelenségben szenvedő emberi szívben javulás érhető el.

Elhízottság

Az adipociták nem egyedül felelősek az elhízás gyulladásos citokinek termeléséért. A közelmúltban elhízott állatmodellekben kimutatták a makrofágok toborzását és a fehér zsírszövetbe való beszivárgást. 27,28 A zsírszöveti makrofágok voltak felelősek szinte minden zsírszöveti tumor nekrózis faktor (TNF) -α, IL-6 és az indukálható nitrogén-oxid szintáz expresszióért a modellekben. Sőt, a csontvelőből a zsírszövetbe történő makrofág-vándorlás megelőzte az állatok keringő inzulinszintjének növekedését. Az inzulin-szenzibilizáló gyógyszer, a roziglitazon, csökkentette a gyulladásos géneket a makrofágokban. Az emberi elhízás mély gyulladással járhat az úgynevezett Weber-Christian betegségben. 29 Ez az állapot a szisztémás gyulladás és az intenzív panniculitis jeleit mutatja. A klinikusok azzal érveltek, hogy a Weber-Christian betegség különálló entitásként létezik-e. 29 Az elhízás gyulladásos spektruma azonban bizonyosan folytonosság, és valószínűleg a Weber-Christian betegség képviseli az eloszlási görbe szélsőségét. A TNF-α káros hatását a szisztolés és a diasztolés funkcióban korábban dokumentálták, bár az oldható TNF-α receptorral végzett szívelégtelenségi beavatkozási vizsgálatok csalódást okoztak. 30

A dialízis mint kezelési lehetőség

Az összes gyógyszeres kezelésre nem megfelelő szívelégtelenség miatt segédeszköz szükséges azoknál a betegeknél, akik transzplantációra vagy hemofiltrálásra alkalmasak a tünetek enyhítésére. Kiválasztottuk a peritonealis dialízist. Ez a terápia kísérleti jellegű, és csak anekdotikus jelentések állnak rendelkezésre. 31 Időszakos, automatizált, kerékpáros által vezérelt megközelítést alkalmaztunk. Az ultraszűrés hatékonyan kezelte betegünk refrakter ödémáját és javította tüneteit. Nem vagyunk biztosak abban, hogy meghosszabbítottuk az életét. Azonban csökkentettük a töltési nyomást, összhangban a klinikai javulással.

A klinikai diagnózis (Dr. Pilz és Dr. Luft)

A klinikai diagnózis elhízással kapcsolatos, magas vérnyomás okozta, „túlterheléses” kardiomiopátia diasztolés szívelégtelenséggel és prerenalis azotémiával.

Végső patológiai diagnózis (Dr. Bräsen és Dr. Schneider)

5. ábra. A szív (A) és a bőr (B) szövettana. A szív Masson trichrom foltján a myocyták szabálytalan kiszélesedése és a mag hiperchromasia látható, ami a hipertrófiát és a zöld színnel festett intersticiális fibrózist változó mértékben mutatja. A szubkután zsír B, H&E foltja lobularis panniculitist és sötétkék színű meszesedést mutat a kis artéria (bal alsó terület), sőt a calciphylaxist képviselő kapillárisok esetén.

Weber és Christian külön leírtak egy relapszusos, nem szupportáló noduláris panniculitist, amely általában generalizált gyulladásos rendellenességként jelentkezik. 29 Pfeifer német nyelven írta le az állapotot. Az, hogy a nodularis panniculitis diszkrét entitásként létezik-e, vita tárgya. Nem állíthatjuk biztosan, hogy ennek a betegnek a szívelégtelensége összefüggött panniculitisével, bár az általános szisztémás gyulladás nagyon jól hozzájárulhatott. Természetesen régóta rosszul kezelt magas vérnyomása megmagyarázhatja az excentrikus szívhipertrófiát és a diasztolés diszfunkciót. Számos kiegészítő mechanizmus kapcsolódik az elhízással társuló magas vérnyomáshoz. Csak feltételezhetjük, hogy a perirenális zsírban lévő panniculitis milyen szerepet játszhatott a veseműködési zavarok vagy esetleg a nátrium-visszatartás előidézésében. A panniculitis magyarázatot adhat szakaszos láz epizódjaira és a gyulladás jeleire. A bőrelváltozásokat valószínűleg tévesen a cellulitisznek tulajdonították.

Kóros diagnózisok (Dr. Bräsen és Schneider)

A kóros diagnózisok a biventricularis excentrikus cardialis hipertrófia és a Pfeifer-Weber-Christian panniculitis voltak, amelyekben kalcifilaxisú bőr volt, a mediastinumban, az epicardiumban és a perirenalis zsírban.